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颅内脓肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，因“发热伴头痛5天，加重伴呕吐2天”于2025年3月10日入院。患者既往有中耳炎病史10年，未规律治疗，平时偶有耳部流脓症状。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病过程

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴头痛，为持续性胀痛，主要位于右侧颞部，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛无明显缓解。2天前上述症状加重，体温升至39.2℃，头痛加剧，呈炸裂样，同时出现呕吐，呈喷射性，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，无咖啡样物质。发病以来，患者精神状态逐渐变差，食欲明显下降，近2天进食量仅为平日的1/3，睡眠差，大小便基本正常，体重较前减轻约2kg。

（三）入院检查

体格检查：体温39.0℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。右侧外耳道可见少量脓性分泌物，右侧颞部有明显压痛。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈稍有抵抗，克氏征弱阳性，布氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞计数15.0×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白80mg/L。脑脊液检查：压力200mmH?O，外观浑浊，白细胞计数500×10?/L，中性粒细胞比例90%，蛋白质含量1.5g/L，糖含量2.0mmol/L，氯化物含量110mmol/L。血生化检查：肝肾功能、电解质均在正常范围内。

影像学检查：头颅CT示：右侧颞叶可见一圆形低密度灶，大小约3.0cm×2.5cm，边界欠清，周围脑组织水肿明显，中线结构向左侧轻度移位。头颅MRI示：右侧颞叶脓肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见环形强化，脓肿壁完整，周围水肿带明显。

（四）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：右侧颞叶颅内脓肿（中耳炎源性）；化脓性脑膜炎。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与颅内感染有关。患者入院时体温39.0℃，且存在白细胞计数及中性粒细胞比例升高、脑脊液检查异常等感染表现。

（二）急性疼痛（头痛）

与颅内压增高、脓肿压迫脑组织有关。患者主诉头痛剧烈，呈炸裂样，主要位于右侧颞部，VAS评分8分，且因头痛影响睡眠和进食。

（三）有受伤的风险

与头痛剧烈导致患者烦躁、可能出现意识障碍有关。患者目前神志清楚，但精神萎靡，若病情进展出现意识模糊或躁动，可能发生坠床、碰撞等意外。

（四）营养失调（低于机体需要量）

与呕吐、食欲下降有关。患者近2天进食量明显减少，仅为平日的1/3，体重较前减轻约2kg，存在营养摄入不足的情况。

（五）潜在并发症：脑疝、颅内感染加重

患者颅内存在脓肿，周围脑组织水肿明显，中线结构已轻度移位，存在颅内压进一步升高导致脑疝的风险；同时，感染未得到有效控制前，可能出现感染扩散加重的情况。

（六）焦虑

与疾病预后不确定、疼痛剧烈有关。患者表现出烦躁、对治疗缺乏信心，多次询问病情是否能治愈，担心留下后遗症。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：每4小时测量体温一次，密切监测体温变化。当体温超过38.5℃时，先采取物理降温措施，如温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位）；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温。同时，保证患者充足的液体摄入，促进散热。观察降温过程中患者的反应，防止出现虚脱等情况。

护理目标：24小时内患者体温降至37.5℃以下，72小时内体温维持在正常范围（36.3-37.2℃）。

（二）针对急性疼痛（头痛）

护理计划：每4小时评估一次疼痛程度（采用VAS评分）。协助患者取头高位（15-30°），以减轻颅内压。遵医嘱给予甘露醇静脉滴注降低颅内压，必要时给予止痛药物。保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，缓解患者头痛。

护理目标：48小时内患者头痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至2分以下，患者睡眠和进食不受明显影响。

（三）针对有受伤的风险

护理计划：加床档，防止患者坠床。安排专人陪护，尤其是在患者头痛剧烈或可能出现意识改变时。将床旁危险物品移开，保持病室地面干燥、整洁，避免患者碰撞或滑倒。向患者及家属讲解预防受伤的注意事项，提高其安全意识。

护理目标：住院期间患者未发生坠床、碰撞、滑倒等受伤事件。

（四）针对营养失调（低于机体需要量）

护理计划：评估患者的饮食喜好和耐受情况，制定个