十二指肠球部溃疡伴穿孔的护理个案.docxVIP

十二指肠球部溃疡伴穿孔的护理个案

十二指肠球部溃疡伴穿孔是消化内科常见的急腹症之一，起病急、病情重，若不及时诊治和有效护理，可能引发感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，甚至危及患者生命。本次护理个案以临床实际患者为研究对象，通过对其诊疗过程的全面护理干预，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“上腹部持续性剧烈疼痛6小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有“十二指肠球部溃疡”病史5年，未规律服药治疗，平时喜食辛辣刺激性食物，每日吸烟20支，饮酒约250ml/天。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者神志清楚，急性痛苦面容，强迫屈膝卧位。体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，呈“板状腹”，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。

2.辅助检查结果：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白35g/L，血糖5.8mmol/L，血淀粉酶120U/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒。

（2）影像学检查：腹部立位X线片示：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔；腹部B超示：腹腔内可见深约3-的液性暗区，肝、胆、胰、脾未见明显异常；心电图示：窦性心动过速，未见ST-T段异常改变。

（3）诊断性腹腔穿刺：于右下腹麦氏点穿刺，抽出淡黄色浑浊液体，涂片镜检可见大量白细胞及少量革兰氏阴性杆菌。

（三）入院诊断

1.十二指肠球部溃疡伴穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.感染性休克早期。

（四）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，频繁询问医护人员病情。家属对疾病认知不足，情绪较为紧张，希望得到及时有效的治疗和护理。患者作为个体户，担心住院期间生意受影响，存在经济压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与十二指肠球部溃疡穿孔后消化液刺激腹膜有关；2.体温过高：与腹腔感染有关；3.体液不足的风险：与呕吐、腹腔内渗出液过多有关；4.焦虑与恐惧：与突发疾病、担心预后有关；5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理措施不了解有关；6.潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭、术后肠粘连、切口感染等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度明显减轻或消失，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分；2.患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃）；3.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h；4.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；5.患者及家属掌握疾病相关知识，能正确执行出院后的自我护理措施；6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。

（三）护理计划要点

1.术前护理：做好紧急手术准备，包括禁食禁饮、胃肠减压、建立静脉通路、抗感染、纠正水电解质紊乱、病情监测等；2.术后护理：加强生命体征监测、切口护理、引流管护理、疼痛管理、饮食护理、并发症预防等；3.心理护理：贯穿整个住院期间，及时与患者及家属沟通，缓解其不良情绪；4.健康指导：包括疾病知识、用药指导、饮食指导、生活方式指导等。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情监测与生命支持：患者入院后立即安置于急诊抢救室，给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。观察患者腹痛性质、部位、程度变化，以及腹部体征的演变，及时发现病情x。患者入院时血压95/60mmHg，脉搏112次/分，提示休克早期，立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于抗感染治疗。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml，以扩充血容量，改善组织灌注。

2.禁食禁饮与胃肠减压：立即告知患者禁食禁饮，防止食物和液体进入腹腔加重污染。同时插入胃管，接负压吸引器进行胃肠减压，妥善固定胃管，标记胃管插入深度（50-），观察并记录胃液的颜色、性质和量。胃肠减压可减少胃内容物继续流入腹腔，减轻腹膜刺激症状，缓解疼痛。

3