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十二指肠球部溃疡伴幽门不全梗阻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，初中文化，农民，因“反复上腹部疼痛10年，加重伴呕吐3天”于2025年9月15日收入消化内科。患者10年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，以饥饿时明显，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，未规律诊治。3天前患者上腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，餐后约2小时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，含酸腐味，无咖啡样物及鲜血，每日呕吐1-2次，量约300-500ml，呕吐后腹痛稍缓解。发病以来，患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，大便3天未排，小便量减少，体重较近1个月下降约3kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮用白酒约200ml。

（二）入院时身体评估

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高170-，体重55kg，BMI19.03kg/m2，呈消瘦体型，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐88μmol/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素18μmol/L。血气分析：pH7.38，PaCO?35mmHg，PaO?95mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片：未见膈下游离气体，可见胃泡扩大，肠管内可见少量液气平面。腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.胃镜检查：进镜至食管，黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖浑浊，量多，约500ml，呈黄绿色。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，散在糜烂点。十二指肠球部前壁可见一约1.5-×1.2-大小溃疡，溃疡底覆白苔，周围黏膜充血水肿，质地柔软，幽门管变形，黏膜充血水肿，幽门开闭欠佳，内镜通过有阻力。诊断：十二指肠球部溃疡（活动期）伴幽门不全梗阻。

4.幽门螺杆菌检测：13C尿素呼气试验：DOB值12.5‰（正常参考值＜4‰），提示幽门螺杆菌感染阳性。

（四）病情分析与护理评估

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断明确为十二指肠球部溃疡（活动期）伴幽门不全梗阻、幽门螺杆菌感染、低钾低钠血症、低蛋白血症。患者长期十二指肠球部溃疡未规律治疗，溃疡反复发作导致幽门管黏膜充血水肿、瘢痕形成，引起幽门不全梗阻，出现呕吐、腹痛等症状。呕吐导致大量消化液丢失，引发水、电解质及酸碱平衡紊乱（低钾低钠血症）；长期进食差及消化吸收障碍，导致营养不良（低蛋白血症、消瘦）。护理评估主要存在以下问题：疼痛：与十二指肠球部溃疡及幽门梗阻导致胃排空障碍有关；体液不足：与呕吐丢失大量消化液及摄入减少有关；营养失调：低于机体需要量，与进食差、消化吸收障碍及呕吐有关；焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关；知识缺乏：缺乏十二指肠球部溃疡及幽门梗阻的疾病知识、治疗及饮食护理知识；潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门完全梗阻等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：上腹部疼痛与十二指肠球部溃疡及幽门不全梗阻致胃排空受阻有关。

2.体液不足与呕吐丢失大量消化液、摄入减少有关。

3.营养失调：低于机体需要量与进食差、消化吸收障碍、呕吐有关。

4.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏十二指肠球部溃疡伴幽门不全梗阻的疾病知识、治疗措施、饮食及自我护理知识。

6.潜在并发症：上消化道出血、溃疡穿孔、幽门完全梗阻。

（二）护理目标

1.患者上腹部疼痛明显缓解或消失，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至2分以下。

2.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，皮肤黏膜弹性恢复，尿量恢复正常（每日1500-2000ml），血钾、血钠水平恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，