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十二指肠狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，因“反复上腹部胀痛伴呕吐3月余，加重1周”于2025年3月15日收入我院消化内科。患者既往有“胃溃疡”病史10年，规律服用“奥美拉唑”治疗，近2年未复查胃镜；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒20年，每日白酒约2两，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶含胆汁，量约200-300ml/次，每周发作2-3次，自行服用“胃药”（具体不详）后症状可稍缓解。1周前上述症状加重，上腹部胀痛明显加剧，呈绞痛样，餐后半小时即出现呕吐，每日呕吐3-4次，量约500-600ml/次，呕吐物中可见宿食，伴有酸臭味，无法进食，体重较3月前下降约8kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠狭窄待查”收入院。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重52kg，体重x17.5kg/m2，呈消瘦貌，精神萎靡，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素13.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L，钙2.1mmol/L；淀粉酶：血淀粉酶58U/L，尿淀粉酶120U/L；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-935U/ml。

2.影像学检查：腹部X线平片：未见膈下游离气体，上腹部可见扩张的胃泡影，肠管内可见少量积气，未见液气平面。腹部CT：胃腔明显扩张，胃内容物潴留，十二指肠降段管腔狭窄，直径约0.8-，狭窄段长约2.0-，管壁增厚，增强扫描可见轻度强化，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾未见明显异常。

3.内镜检查：胃镜检查（2025年3月17日）：进镜至食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿，散在糜烂点。幽门圆，开闭好。十二指肠球部黏膜光滑，降段起始部可见管腔狭窄，黏膜充血水肿，表面覆少量白苔，内镜无法通过狭窄段，于狭窄处取活检3块。病理检查结果（病理号：2025-12345）：十二指肠黏膜慢性炎症，伴腺体增生，未见癌细胞。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.十二指肠降段狭窄（炎性狭窄可能性大）；2.胃溃疡（活动期）；3.轻度贫血；4.低钾血症；5.低钠血症；6.营养不良（中度）。患者目前存在的主要问题包括：上消化道梗阻导致的呕吐、无法进食；电解质紊乱；营养不良；上腹部疼痛。护理评估时需重点关注患者呕吐情况、营养状况、电解质变化及疼痛评分。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与十二指肠狭窄导致进食困难、呕吐有关。

2.体液不足与呕吐丢失过多及摄入不足有关。

3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与呕吐导致电解质丢失有关。

4.疼痛（上腹部胀痛）与十二指肠狭窄导致胃排空障碍、胃扩张有关。

5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。

6.知识缺乏与对十二指肠狭窄疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与营养不良、消瘦导致皮肤抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，1周内体重增加1-2kg，白蛋白水平升至35g/L以上。

2.患者呕吐症状得到控制，进食量逐渐增加，3日内呕吐次数减少至每日1次以下，7日内无呕吐。

3.患者电解质紊乱得到纠正，入院3日内血钾升至3.5-5.5mmol/L，血钠升