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十二指肠受压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“反复上腹部胀痛伴呕吐3个月，加重1周”于2025年7月15日收入我院消化内科。患者既往体健，无慢性病史，无手术史，否认食物、药物过敏史。近3个月来无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后半小时至1小时加重，疼痛评分约4-5分（NRS评分法），伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶含胆汁，呕吐后胀痛症状可暂时缓解。近1周来上述症状加重，呕吐频率增加至每日2-3次，进食量明显减少，体重较3个月前下降5kg，为求进一步诊治入院。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高160-，体重50kg，BMI19.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2-3次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：入院血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT220×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，电解质：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；淀粉酶55U/L；尿常规、粪常规+潜血未见异常。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃内可见较多液性暗区。上消化道钡餐造影：食管黏膜光滑，管腔通畅；胃呈无力型，胃排空延迟，胃内钡剂潴留；十二指肠水平部见一*局限性狭窄，钡剂通过缓慢，狭窄段以上十二指肠及胃腔扩张，于俯卧位时狭窄段钡剂通过情况稍有改善，考虑十二指肠水平部受压可能。腹部CT平扫+增强：十二指肠水平部位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角约15°（正常约25°-60°），十二指肠水平部管腔受压变窄，直径约0.5-，其近端十二指肠及胃腔扩张，扩张胃腔内可见液平，余腹部实质脏器未见明显异常，未见腹水征。

3.胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，胃腔内可见大量潴留液，约300ml，呈淡黄色；胃角形态正常，黏膜光滑；胃窦黏膜充血水肿；十二指肠球部黏膜光滑，降部黏膜未见异常，水平部入口处可见管腔狭窄，内镜未能通过，考虑十二指肠水平部外压性狭窄。

（四）疾病诊断与病情分析

根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：十二指肠壅积症（肠系膜上动脉压迫综合征）。病情分析：患者为中年女性，BMI偏低，近3个月出现典型的上腹部胀痛、餐后呕吐症状，呕吐后症状缓解，体重下降明显。上消化道钡餐造影显示十二指肠水平部狭窄，俯卧位时钡剂通过改善；腹部CT提示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角缩小（15°），十二指肠水平部受压变窄，近端胃肠扩张，符合肠系膜上动脉压迫综合征的影像学特征。胃镜检查排除了胃、十二指肠腔内病变导致的梗阻，进一步支持该诊断。目前患者存在轻度营养不良（白蛋白32g/L），胃肠动力障碍，需及时给予护理干预及治疗措施，改善症状，纠正营养状况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与十二指肠受压导致胃肠蠕动紊乱、胃内容物潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食减少、胃肠吸收障碍有关。

3.体液不足的风险：与呕吐丢失胃内容物、进食饮水减少有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、症状加重、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏十二指肠壅积症的疾病知识、饮食及康复指导知识。

6.潜在并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良加重。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分降至2分以下（NRS评分法）。

2.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，每周增长0.5-1kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上。

3.患者体液平衡得以维持，无脱水征象，电解质及酸碱平衡指标在正常范围内。