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十二指肠球部息肉的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，退休教师，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴反酸1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性胃肠道肿瘤病史。平素饮食规律，以清淡为主，偶有进食辛辣食物习惯，睡眠质量尚可，二便正常，近期体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分2-3分，多在空腹时发作，进食后可稍缓解，无夜间痛醒。未予重视，未进行系统诊治。1周前上述症状加重，隐痛频率增加，每日发作3-4次，VAS评分升至4-5分，伴反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐、呕血、黑便，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后完善血常规，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），稍高于正常，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，白球比1.5。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，无异常。血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml），均在正常范围。

2.影像学检查：腹部超声检查示：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石及息肉；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常；双肾大小形态正常，未见结石及积水。腹部CT平扫示：上腹部未见明显异常密度影，胃肠道壁无明显增厚，腹腔内未见积液及肿大淋巴结。

3.内镜检查：2025年7月17日在全麻下行无痛胃镜检查，镜下所见：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动良好。幽门圆，开闭可。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×0.6-大小息肉，表面光滑，基底宽，无蒂，周围黏膜充血水肿。十二指肠降部黏膜光滑，未见异常。于息肉根部取组织3块送病理检查。胃镜诊断：十二指肠球部息肉，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

4.病理检查：2025年7月19日病理结果回报：（十二指肠球部）管状腺瘤，伴轻度异型增生，未见癌变。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者上腹部隐痛，VAS评分4-5分，疼痛与空腹相关，进食后缓解，目前疼痛对日常生活有一定影响，但尚可忍受。

2.营养评估：患者BMI24.2kg/m2，属于超重范围，近期体重无明显变化，饮食规律，食欲尚可，无进食困难，营养状况良好。

3.心理评估：患者因对疾病性质不了解，担心息肉为恶性，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分56分，属于轻度焦虑。

4.睡眠评估：患者因疼痛和焦虑，睡眠质量略有下降，入睡时间延长，睡眠时长约6小时/天，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分7分，属于轻度睡眠障碍。

5.知识水平评估：患者对十二指肠球部息肉的病因、治疗方法、护理要点及预后了解甚少，存在知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与十二指肠球部息肉刺激及慢性胃炎有关。

2.焦虑：与担心疾病性质及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏十二指肠球部息肉的相关疾病知识及自我护理知识。

4.睡眠形态紊乱：