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十二指肠球部溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，个体经营者，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天”于2025年9月15日入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈周期性、节律性发作，以饥饿痛为主，进食后可缓解，疼痛多在夜间1-2点发作，曾在外院诊断为“十二指肠球部溃疡”，予奥美拉唑、铝碳酸镁等药物治疗后症状缓解，但未规律服药及复查。2天前患者因劳累后上述疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、反酸，解黑色糊状便2次，量约300g/次，无呕血、头晕、心慌等不适，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡伴出血”收入消化内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，体重x22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。大便常规+潜血（2025-09-15门诊）：黑色糊状便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。血生化（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。幽门螺杆菌（Hp）检测（13C尿素呼气试验）：阳性，DOB值12.5（正常参考值4）。

2.影像学检查：腹部B超（2025-09-15入院后）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺形态大小正常，回声均匀；脾脏不大；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。未见明显异常。

3.内镜检查：电子胃镜（2025-09-16）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-大小溃疡，底覆黄白苔，周边黏膜充血水肿，无活动性出血，球后及降部未见异常。诊断：十二指肠球部溃疡（A1期），慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时上腹部疼痛评分为5分，疼痛性质为持续性钝痛，疼痛部位位于上腹部剑突下，疼痛与进食相关，饥饿时加重，进食后稍缓解，夜间有疼痛发作。

2.营养评估：患者身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2，属于正常体重范围。近2天因疼痛及黑便，进食量较平时减少约1/3，无明显体重下降。白蛋白38g/L，提示营养状况尚可，但需注意后续营养支持。

3.心理社会评估：患者为个体经营者，平时工作压力较大，担心疾病影响生意，对疾病的预后存在一定的担忧，情绪略显焦虑。患者对十二指肠球部溃疡的病因、治疗及护理知识了解较少，缺乏规律服药的意识。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。

4.功能状态评估：患者日常生活活动能力评分（ADL）为90分，属于轻度依赖，主要因上腹部疼痛导致部分日常活动受限。

5.风险评估：存在上消化道出血风险，患者已出现黑便，胃镜提示十二指肠球部溃疡A1期，仍有再出血可能；存在营养不良风险，因疼痛影响进食，长期可能导致营养摄入不足；存在药物不良反应风险，使用质子泵抑制剂等药物可能出现头痛、腹泻等不良反应。

二、护理计划