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十二指肠球部溃疡伴出血的护理个案

十二指肠球部溃疡是消化内科常见疾病，当溃疡侵蚀周围血管时易引发上消化道出血，严重时可导致失血性休克，危及患者生命。本次护理个案以临床实际患者为研究对象，通过全面评估患者病情，制定并实施个性化护理计划，旨在总结十二指肠球部溃疡伴出血患者的有效护理措施，提升护理质量，为临床护理工作提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”于2025年6月15日入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性、节律性发作，以空腹及夜间痛为主，进食后可缓解，未规律诊治。2天前患者饮酒后上腹痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，随后出现黑便，呈柏油样，成形，共3次，总量约500g，无头晕、心慌、出冷汗等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡伴出血”收入消化内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，有吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约200ml。

（二）入院时身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，体型匀称，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025年6月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数205×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.粪便常规+潜血：柏油样便，潜血试验（++++）。

3.胃镜检查（2025年6月16日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦黏膜红白相间，以红为主。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-溃疡，边缘整齐，基底覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，溃疡底部可见小血管残端，有活动性渗血。诊断为：十二指肠球部溃疡（A1期）伴出血。

4.幽门螺杆菌检测：13C尿素呼气试验阳性，DOB值12.5（正常参考值4）。

（四）心理社会评估

患者因突然出现黑便，担心病情严重程度，存在焦虑情绪。患者为个体经营者，对疾病的治疗费用及治疗期间生意的打理存在担忧。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾，但对疾病的相关知识了解较少，缺乏对患者饮食、生活习惯的正确指导能力。患者文化程度为高中，具备一定的理解能力，愿意接受健康指导。

（五）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者入院时上腹部疼痛评分为5分，疼痛性质为持续性胀痛，疼痛与进食相关，空腹时疼痛明显，进食后可稍缓解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足的风险：与十二指肠球部溃疡出血导致血容量减少有关。

2.疼痛：与溃疡黏膜受刺激有关。

3.焦虑：与担心病情、治疗效果及治疗费用有关。

4.知识缺乏：与对十二指肠球部溃疡伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

5.有营养失调的风险：低于机体需要量，与出血、进食受限有关。

6.有潜在并发症的风险：如失血性休克、穿孔、幽门梗阻等。

（二）护理目标

1.患者住院期间无继续出血迹象，生命体征平稳，体液平衡得到维持，血红蛋白水平稳定或逐渐升高。