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十二指肠球炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，个体经营者，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴反酸、嗳气1周”于2025年9月10日入院。患者平素饮食不规律，长期熬夜，喜食辛辣刺激性食物，有吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。家族中无消化系统疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为主，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，能忍受，未予重视。疼痛多在空腹时出现，进食后可缓解，无夜间痛醒情况。1周前患者因生意繁忙，饮食不规律，上述腹痛症状加重，疼痛频率增加，每日发作3-4次，疼痛程度较前加剧，NRS疼痛评分约5分，同时伴有反酸、嗳气，反酸多在餐后1-2小时出现，嗳气频繁，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛查因：十二指肠球炎？”收入消化内科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部剑突下有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。幽门螺杆菌（Hp）检测：13C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值12.5‰（正常参考值4‰）。

2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，胆囊壁不厚，腔内未见结石，胰腺回声均匀，胰管无扩张。

3.内镜检查：入院后第2天行电子胃镜检查，镜下所见：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部黏膜弥漫性充血、水肿，可见散在点片状糜烂，无溃疡形成，球后及降部黏膜未见异常。内镜诊断：十二指肠球炎（糜烂性）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查：十二指肠球部黏膜组织活检示：黏膜慢性炎症，伴急性炎细胞浸润，可见糜烂。

（五）心理社会评估

患者为个体经营者，平时工作压力较大，对疾病的认知程度较低，入院前因腹痛加重担心自己患有严重疾病（如胃癌），存在焦虑情绪。与家人关系和睦，家人对其病情较为关心，能给予情感支持。经济状况良好，无医疗费用负担担忧。患者希望能尽快明确诊断并缓解症状，恢复正常工作和生活。

（六）护理评估总结

通过对患者的全面评估，该患者主要存在以下问题：①上腹部疼痛，与十二指肠球部黏膜炎症、糜烂有关；②反酸、嗳气，与胃肠动力紊乱、胃酸分泌过多有关；③焦虑情绪，与对疾病认知不足、担心病情严重程度有关；④知识缺乏，缺乏十二指肠球炎的病因、治疗、护理及预防相关知识；⑤不良生活习惯，如饮食不规律、喜食辛辣刺激性食物、吸烟等，不利于疾病恢复。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：上腹部疼痛与十二指肠球部黏膜炎症、糜烂有关。

2.舒适受损：反酸、嗳气与胃肠动力紊乱、胃酸分泌过多有关。

3.焦虑与对疾病认知不足、担心病情严重程度有关。

4.知识缺乏：缺乏十二指肠球炎的病因、治疗、护理及预防相关知识。

5.有营养失调的风险：低于机体需要量与腹痛影响进食有关。

（二）护理目标

1.患者上腹部疼痛症状缓解，NRS疼痛评分降至2分以下。

2.患者反酸、嗳气症状减轻或消失，舒适度提高。

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