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十二指肠术后护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“反复上腹部疼痛3月余，加重伴呕吐1周”于2025年8月15日入院。患者既往有“高血压病史”5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射性，疼痛与进食相关，进食后约30分钟疼痛加重，空腹时可缓解，伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无黑便、呕血等症状。患者自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状可暂时缓解，未予重视。1周前患者上腹部疼痛明显加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，量约500ml/日，呕吐后疼痛稍有缓解，无法进食，体重在1周内下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“十二指肠梗阻”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重62kg，体重x20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化检查示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部立位平片示上腹部可见液气平面，提示肠梗阻可能。上消化道钡餐造影示十二指肠降段可见一约2.0-×1.5-充盈缺损，*局部管腔狭窄，钡剂通过受阻，提示十二指肠占位性病变。腹部CT示十二指肠降段增厚，可见软组织密度肿块，大小约2.2-×1.8-，增强扫描可见强化，周围脂肪间隙清晰，肝脾胰腺未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.内镜检查：胃镜检查示十二指肠降段可见一隆起性病变，表面黏膜充血、水肿，活检病理示（十二指肠降段）腺癌。

（五）入院诊断

1.十二指肠降段腺癌（T2N0M0）

2.十二指肠梗阻

3.高血压病2级（很高危组）

（六）手术情况

患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年8月20日在全麻下行“十二指肠癌根治术+胃空肠吻合术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血，手术历时约3小时。术后安返病房，带回胃肠减压管一根，引流通畅，引出墨绿色胃液；腹腔引流管一根，位于右膈下，引流通畅，引出淡红色血性液体；留置导尿管一根，引流通畅，引出淡黄色尿液；外周静脉留置针一根，用于补液治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关。

2.体液不足：与手术失血、呕吐、胃肠减压引流有关。

3.营养失调：低于机体需要量与禁食、手术创伤导致机体消耗增加有关。

4.清理呼吸道无效：与全麻术后卧床、疼痛不敢咳嗽咳痰有关。

5.有感染的危险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

6.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。

7.知识缺乏：缺乏十二指肠术后饮食、活动等康复知识。

8.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流管压迫有关。

（二）护理目标

1.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳，尿量正常（≥30ml