十二指肠球变形的护理个案.docxVIP

十二指肠球变形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，个体户，因“反复上腹部隐痛3年，加重伴反酸、嗳气1周”于2025年9月10日入院。患者自述3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，空腹时明显，进食后可缓解，未予重视。1周前因劳累后上述症状加重，疼痛频率增加至每日3-4次，每次持续约10-20分钟，伴反酸、嗳气，夜间偶有痛醒，无恶心、呕吐、呕血及黑便。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“十二指肠球部病变”收入消化内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量下降，大小便正常，体重近1个月减轻约2kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约200ml。

（二）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。粪常规+潜血：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）。肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，白球比1.5，均正常。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围。血糖：空腹血糖5.4mmol/L，正常。幽门螺杆菌（Hp）检测：13C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值12.5（正常参考值4）。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张，门静脉内径正常。胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石。胰腺形态大小正常，实质回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面。

3.内镜检查：胃镜检查（2025年9月11日）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动良好。幽门圆，开闭可。十二指肠球部变形，呈“三叶草”样改变，前壁可见一约0.8-×0.6-溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，球后及降部黏膜光滑，未见异常。内镜诊断：十二指肠球部溃疡（A1期）伴球变形，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，Hp感染。病理检查：取十二指肠球部溃疡边缘组织2块，病理回报示黏膜慢性炎症，伴炎性渗出及肉芽组织形成，未见癌变。

（四）心理社会评估

患者为个体户，经营一家小型超市，平时工作压力较大，作息不规律。对疾病认知程度较低，入院前因症状加重产生焦虑情绪，担心病情严重程度及治疗效果。家属对患者关心程度较高，积极配合治疗护理，但对疾病的护理知识了解较少。患者社交圈子较广，朋友较多，住院期间有亲友探望，社会支持系统良好。

（五）护理问题评估

根据上述评估，患者目前存在的主要护理问题包括：1.疼痛：与十二指肠球部溃疡及球变形导致的黏膜损伤有关；2.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降、消化吸收功能受影响有关；3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果有关；4.知识缺乏：缺乏十二指肠球变形及溃疡的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识；5.潜在并发症：上消化道出