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十二指肠息肉的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，退休教师，因“反复上腹部隐痛2月余，加重伴恶心1周”于2025年8月15日入院。患者既往有高血压病史6年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制稳定在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度中等，能积极配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，NRS评分2-3分，无放射痛，与进食无明显关联，偶伴餐后腹胀，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等不适，未予重视。1周前上述腹痛症状加重，NRS评分升至4-5分，疼痛频率增加，每日发作3-4次，每次持续约10-15分钟，伴恶心，无呕吐，进食后腹胀明显加重，遂至我院门诊就诊。门诊行胃镜检查示：十二指肠降部可见一枚大小约1.2-×1.0-广基息肉，表面黏膜光滑，活检病理提示“绒毛状腺瘤伴轻度异型增生”。为进一步治疗，门诊以“十二指肠息肉”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量受腹痛影响略有下降，大小便正常，近1月体重减轻约2kg。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胃镜检查（2025年8月12日，我院门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主。十二指肠球部黏膜光滑，降部可见一枚1.2-×1.0-广基息肉，表面黏膜光滑，取活检3块，质地软，易出血。诊断：十二指肠降部息肉（绒毛状腺瘤可能），慢性非萎缩性胃炎。

2.病理检查（2025年8月14日，我院病理科）：（十二指肠降部）绒毛状腺瘤伴轻度异型增生，未见癌变。病理号：2025-P8765。

3.血常规（2025年8月15日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

4.生化检查（2025年8月15日，入院时）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L，血糖5.3mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

5.凝血功能（2025年8月15日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

6.心电图（2025年8月15日，入院时）：窦性心律，大致正常心电图。

7.腹部超声（2025年8月15日，入院时）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常；双肾未见明显异常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者上腹部隐痛，NRS评分4-5分，疼痛为间歇性，每日发作3-4次，影响食欲及睡眠，疼痛相关知识缺乏，需给予疼痛管理干预。

2.营养评估：患者近1月体重减轻约2kg，食欲稍差，BMI24.2kg/m2，营养中等，但存在营养摄入不足风险，需评估营养需求并制定饮食计划。

3.心理评估：患者因对十二指肠息肉性质及治疗预后不了解，担心息肉癌变，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑，需给予心理疏导。

4.知识缺乏评估：患者对十二指肠息肉的病因、治疗方法、术后护理及预防复发等知识了解较少，需进行健康宣教。

5.安全评估：患者年龄58岁，有高血压病史，需注意跌倒风险评估，跌倒风险评估x评分3分，属于低风险，但仍需加强安全护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与十二指肠息肉刺激及慢性炎症有关。

2.营养失调：低于机体需要量的风险，与腹痛、食欲下降有关。

3.焦虑：与担心疾病预后