慢性肠炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，职业为软件工程师。平素身体健康状况一般，有吸烟史15年，每日吸烟10-15支，偶有饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似慢性肠炎病史。

（二）病情描述

患者于2024年3月无明显诱因出现腹痛、腹泻症状，腹痛主要位于脐周及左下腹，呈阵发性隐痛，程度中等，排便后疼痛可稍有缓解。腹泻每日4-6次，为黄色稀糊状便，偶有黏液，无脓血便，无里急后重感。患者自觉伴有乏力、食欲减退等症状，体重在3个月内下降约5kg。

2024年5月，患者因症状持续不缓解前往当地医院就诊，经相关检查后诊断为慢性肠炎，给予药物治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但停药后易复发。为求进一步诊治，于2024年7月10日入住我院。

入院时，患者精神状态尚可，神志清楚，查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

（三）检查数据

血常规（2024年7月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

粪便常规+潜血（