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2025年年度医院年检自查报告

2025年度，我院严格按照《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等相关法律法规及卫生健康行政部门要求，围绕“强基础、促规范、提质量、保安全”工作主线，全面开展年度自查自纠工作。现将自查情况汇报如下：

一、机构基本情况

我院为二级综合医院，登记床位300张，实际开放床位286张，设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、麻醉科、检验科、医学影像科等18个临床及医技科室。2025年度，全院职工总数412人，其中卫生专业技术人员345人（执业医师128人、执业护士186人、医技人员31人），副高级以上职称42人，中级职称105人。全年门急诊量42.6万人次，出院患者1.82万人次，手术台次5200余台，平均住院日7.8天，药占比28.6%，各项业务指标运行平稳，未发生重大医疗安全事件或突发公共卫生事件。

二、医疗质量与安全管理

（一）核心制度落实。严格执行18项医疗质量安全核心制度，通过院科两级质控体系强化日常监管。医务科每月抽取50份运行病历及30份归档病历进行质控，重点检查三级查房记录完整性（主任医师查房率98.7%）、疑难病例讨论规范率（100%）、手术安全核查执行率（100%）及危急值报告闭环管理（2025年累计报告危急值1268例，处置及时率100%）。全年开展病历书写规范培训4次，病历甲级率99.2%，无丙级病历。

（二）专科能力建设。重点推进胸痛中心、卒中中心标准化建设，优化急诊急救流程，急性ST段抬高型心肌梗死患者门球时间（D2B）平均58分钟，符合国家推荐标准；脑卒中患者静脉溶栓时间（DNT）平均42分钟，较上年度缩短10分钟。儿科、产科加强危重症救治能力，全年救治新生儿危重症42例、孕产妇危重症18例，抢救成功率均达98%以上。

（三）质控指标监测。建立30项医疗质量关键指标动态监测台账，2025年住院患者死亡率0.32%（目标≤0.5%），手术部位感染率0.89%（目标≤1.5%），I类切口抗菌药物预防使用率18.6%（符合≤30%要求），临床路径入组率82.3%，完成率91.5%，各项指标均达标。

三、依法执业与规范管理

（一）执业许可与人员资质。《医疗机构执业许可证》在有效期内，诊疗科目与登记一致，无超范围执业行为。所有在岗医师、护士均持有有效执业证书并按规定注册，多点执业医师均完成备案。新入职医务人员（78人）均通过岗前培训及考核后上岗，全年无无证行医或违规多点执业现象。

（二）病历与处方管理。严格执行《病历书写基本规范》，电子病历系统具备时限提醒、权限控制功能，归档病历全部上传至医院电子病历归档系统，保存年限符合要求。处方管理方面，落实《处方管理办法》，全年抽查处方12000张，合格率99.1%；门诊抗菌药物处方比例19.3%（目标≤20%），门诊患者基本药物使用率35.6%（符合≥30%要求）。

（三）广告与宣传规范。医院官方网站、微信公众号等平台发布内容均经院办公室审核，无虚假、夸大宣传，未发布涉及疾病治疗功能的医疗广告，所有宣传内容严格遵循《医疗广告管理办法》。

四、医院感染防控与医疗废物管理

（一）院感防控体系。成立院感管理委员会，配备专职院感管理人员5名，科室兼职院感监控员18名。全年开展院感知识培训12次（覆盖486人次），组织手卫生、穿脱防护服等技能考核2次（通过率100%）。重点部门（手术室、ICU、血透室）每月进行环境微生物监测，合格率100%；使用中消毒液、医疗器材消毒效果监测合格率100%。

（二）重点环节防控。严格执行消毒隔离制度，手术器械全部由消毒供应中心集中清洗、灭菌，灭菌合格率100%。医疗废物分类收集、规范转运，与有资质的医疗废物处置单位签订协议，全年处置医疗废物18.2吨，转移联单保存完整。锐器盒规范使用，无锐器伤漏报事件。

（三）传染病防控。落实传染病疫情报告制度，2025年共报告法定传染病12种236例，报告及时率、准确率均为100%。发热门诊实行24小时值守，配备专用检查设备及独立候诊区，全年接诊发热患者3200人次，均按规范进行筛查、登记及转诊。

五、药事与设备管理

（一）药事管理。药事管理与药物治疗学委员会每季度召开会议，审核药品采购目录（2025年调整目录3次，淘汰临床使用率低、不良反应多的药品12种）。药品采购全部通过省级药品集中采购平台，无网外采购。药房实行“双人双锁”管理，麻醉药品、第一类精神药品做到“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），全年无药品流失事件。

（二）合理用药监管。开展处方点评与病历用药分析，2025年点评门诊处方4.8万张、住院病历3200份，对超常使用的5种药品进行预警干预，约