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2025年农村合作医疗自查报告

为全面贯彻落实国家及省、市关于完善新型农村合作医疗制度的决策部署，切实保障农村居民基本医疗需求，提升医保服务质效，我单位严格对照《新型农村合作医疗管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等文件要求，于2025年9月至11月对辖区内农村合作医疗（以下简称“新农合”）政策执行、基金管理、服务效能及群众满意度等方面开展了全覆盖自查工作。现将自查情况报告如下：

一、工作开展基本情况

2025年，我辖区新农合参合人数共计32.8万人，参合率98.6%，较2024年提升0.3个百分点，实现应参尽参目标；全年基金总收入2.13亿元（其中个人缴费7896万元，各级财政补助1.34亿元），总支出1.97亿元，当期结余1600万元，累计结余4200万元，基金运行总体平稳。截至11月底，参合群众享受门诊报销18.7万人次，报销金额2100万元；住院报销3.2万人次，报销金额1.45亿元；大病保险赔付2860人次，赔付金额2300万元，政策范围内住院费用报销比例达72%，较上年提高1.5个百分点，切实减轻了农村居民就医负担。

（一）制度执行规范有序

严格落实参合人员动态管理机制，依托医保信息系统与公安、民政等部门数据共享，每月比对户籍变动、低保特困人员身份变更等信息，及时调整参合状态，全年动态核增参合人员4200人，核减860人（含死亡、迁出等），确保参保数据准确。报销流程方面，全面执行“一站式”即时结算，患者出院时仅需支付个人自付部分，2025年住院费用即时结算率达99.8%，门诊慢特病结算率98.5%，较上年分别提升0.5和1.2个百分点。同时，严格审核报销材料，重点核查异地就医备案、外伤证明等关键要件，全年拦截不合规报销申请127例，涉及金额43万元，均已按规定处理。

（二）基金监管扎实有效

建立“日常巡查+专项检查+智能监控”三位一体监管体系。日常巡查覆盖辖区内87家定点医疗机构（含县级医院3家、乡镇卫生院15家、村卫生室69家），全年开展现场检查174次，发现并整改过度检查、串换药品等问题23起；联合财政、审计部门开展基金专项审计2次，重点核查基金收支、结余及使用合规性，审计反馈问题均已整改到位；依托医保智能监控系统，对诊疗行为、费用明细进行实时预警，2025年触发预警信息1.2万条，经人工复核后，对其中320条异常信息（如单病种费用超标、高频次开药等）进行了追溯调查，追回违规资金18万元，约谈医疗机构负责人5人次。此外，通过公开举报电话、设置意见箱等方式鼓励群众参与监督，全年受理群众举报线索12条，查实并处理4条，发放举报奖励2000元。

（三）服务效能显著提升

以“便捷化、智能化”为目标，持续优化服务流程。一是推进信息化建设，完成医保电子凭证全流程应用改造，2025年电子凭证激活率达91%，在门诊挂号、缴费、取药等场景使用率超85%，群众无需携带实体卡即可完成就医结算；二是延伸服务触角，在15个乡镇卫生院设立医保服务站，在69个村卫生室配备医保自助终端，实现参保登记、异地备案、报销查询等12项高频业务“就近办”，全年基层服务点办理业务4.2万件，占总业务量的65%；三是强化政策宣传，通过“线上+线下”结合方式开展宣传活动，线上利用微信公众号、短视频平台发布政策解读28期，覆盖群众12万人次；线下组织“医保进乡村”宣讲会46场，发放宣传手册5万份，针对留守老人、残疾人等特殊群体开展“一对一”入户讲解3200次，群众政策知晓率从2024年的85%提升至92%。

（四）重点人群保障有力

严格落实农村低收入人口倾斜政策，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口等7类重点人群实行“先参保、后缴费”，2025年资助参保1.2万人，资助金额360万元，确保应保尽保；在报销比例上，重点人群住院报销比例提高5个百分点（达77%），大病保险起付线降低50%（降至5000元），全年为重点人群减轻医疗负担1200万元。同时，针对农村地区常见的高血压、糖尿病等慢性病，将32种门诊慢特病纳入保障范围，2025年慢特病患者门诊报销8600人次，报销金额680万元，较上年增长15%，有效减少了“因病致贫、因病返贫”现象。

二、存在的主要问题

尽管新农合工作取得了一定成效，但对照群众需求和上级要求，仍存在一些短板和不足：

（一）政策宣传的精准性有待加强

部分偏远山区因交通不便、人口居住分散，入户宣传难度较大，个别留守老人对“电子凭证如何激活”“异地就医备案流程”等具体操作仍不熟悉；线上宣传内容以文字、图片为主，形式较为单一，针对年轻群体的短视频、互动问答等创新形式应用不足，宣传覆盖面和实效性需进一步提升。

（二）医疗服务行为监管需深化

个别乡镇卫生院存在“大处方”“重