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(新)二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术临床路径

一、适用对象

第一诊断为心脏瓣膜病（ICD10：I06.2、I06.3、I06.4、I08.0、I34、I35、I36），行二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术（ICD9CM3：35.24+35.21+35.1）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《胸心外科学》（第5版，人民卫生出版社）等。

1.临床表现：有活动后心悸、气促等心力衰竭表现，可伴有咯血、晕厥等症状，部分患者可出现心房颤动等心律失常相关症状，如心悸、胸闷、头晕等。

2.辅助检查：

（1）超声心动图：明确二尖瓣、主动脉瓣病变的性质（如狭窄、关闭不全）、程度以及三尖瓣反流情况，测量各心腔大小、室壁厚度等参数。

（2）心电图：可发现心律失常，如心房颤动、房室传导阻滞等，还可提示心肌肥厚等改变。

（3）胸部X线：显示心脏增大，肺淤血等表现，有助于评估心脏大小和肺部情况。

（4）心脏CT或MRI：对于一些复杂病例，可更清晰地显示心脏结构和大血管情况，辅助诊断。

三、治疗方案的选择

根据患者的症状、体征、辅助检查结果等，符合以下条件者可考虑行二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术：

1.二尖瓣和主动脉瓣存在严重的病变，如二尖瓣重度狭窄或关闭不全、主动脉瓣重度狭窄或关闭不全，且经内科治疗效果不佳。

2.三尖瓣存在中度及以上反流，且有手术纠正的必要性。

3.患者身体状况能够耐受手术，无严重的肝、肾、肺等重要脏器功能障碍，无严重的凝血功能异常等手术禁忌证。

四、标准住院日

一般为1821天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：I06.2、I06.3、I06.4、I08.0、I34、I35、I36心脏瓣膜病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目：

（1）实验室检查：血常规、尿常规、血型、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血脂、血糖等）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（2）辅助检查：心电图、胸部正侧位片、超声心动图、心脏CT或MRI（必要时）。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）动态心电图：对于有心律失常症状或心电图提示心律失常的患者，进一步评估心律失常的类型和发作频率。

（2）冠状动脉造影：对于年龄≥45岁的男性、≥50岁的女性或有冠心病危险因素的患者，排除冠状动脉病变。

（3）肺功能检查：对于有慢性肺部疾病史或年龄较大、活动耐力差的患者，评估肺功能情况。

3.术前准备：

（1）术前宣教：向患者及家属介绍手术的必要性、手术方式、可能的并发症及术后注意事项等，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

（2）呼吸道准备：指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，对于有吸烟史的患者，劝其戒烟。

（3）皮肤准备：常规进行胸部、腹部及会阴部皮肤清洁和备皮。

（4）肠道准备：术前1天晚进行清洁灌肠，术前禁食8小时、禁水4小时。

（5）预防性应用抗生素：按照《抗菌药物临床应用指导原则》选择抗菌药物，一般在术前0.52小时静脉给药。

七、手术日

手术日为入院第58天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.体外循环辅助：采用中低温体外循环技术，维持合适的灌注流量和压力。

3.手术方式：二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术。

4.手术置入物：人工二尖瓣、人工主动脉瓣、三尖瓣成形环等。

5.术中用药：麻醉用药、血管活性药物、止血药物等。

6.输血及血液制品：根据术中出血情况及患者的血红蛋白水平等，合理输注红细胞、血浆、血小板等血液制品。

八、术后住院恢复

1.术后转入重症监护病房（ICU），密切监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，持续心电监护、血氧饱和度监测等。

2.呼吸支持：根据患者的呼吸功能和血气分析结果，决定是否需要机械通气及撤机时间。一般术后早期给予机械通气支持，待患者呼吸功能恢复、自主呼吸有力、血气分析正常后，可逐步撤机。

3.循环支持：使用血管活性药物维持血压稳定，根据患者的心脏功能和血流动力学情况调整药物剂量。密切观察中心静脉压、肺动脉压等指标，合理补充血容量。

4.引流管管理：保持纵隔引流管、心包引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，若引流液过多或有异常，及时处理。一般术后2448小时，引流量明显减少且无活动性出血时，可拔除引流管。

5.抗凝治疗：术后一般在拔除纵隔引流管后开始给予华法林抗凝治疗，根据凝血功能监测结果调整华法林剂量，使国际标准化比值