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医学成人药物不良反应生化案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从业十余年的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“药物是把双刃剑，能治病，也可能成为‘隐形的伤害源’。”在急诊、内科轮转的日子里，我见过太多因药物不良反应（ADR）被紧急送医的患者——有的因自行加量降压药导致低血压休克，有的因忽视抗生素过敏史出现喉头水肿。这些案例让我深刻意识到：药物不良反应的识别与干预，不仅是医生的职责，更是护理工作中“早发现、早处理”的关键环节。

今天要分享的，是我在消化内科参与护理的一位药物性肝损伤（DILI）患者的完整案例。这例患者因“感冒自行服药”诱发严重肝损伤，其生化指标的动态变化（如谷丙转氨酶（ALT）从正常飙升至892U/L）、临床表现的演变（从轻微乏力到全身黄疸），以及护理团队从评估到干预的全流程，都极具教学价值。希望通过这一案例，能和各位同仁共同梳理药物不良反应的观察要点、护理逻辑，以及如何通过“生化指标-临床表现-护理干预”的联动，为患者构筑安全防线。

02病例介绍

病例介绍那是去年11月的一个清晨，我在消化内科值早班时，急诊转诊来了一位47岁的男性患者王师傅。他捂着右上腹，眉头紧皱，妻子在旁焦急地说：“大夫，他最近总说没劲，不想吃饭，昨天发现眼睛和皮肤都黄了，尿也像浓茶……”

基本信息与主诉王师傅，47岁，建筑工人，既往体健，无肝炎病史，无长期用药史，否认烟酒嗜好。主诉：“乏力、纳差7天，皮肤巩膜黄染3天”。

用药史追溯（关键线索）经详细询问，王师傅10天前因“感冒”自行购买“复方氨酚烷胺片”（每日2次，每次1片）和“布洛芬缓释胶囊”（发热时服用，共4次），连续服用7天。停药后2天开始出现乏力，未重视；3天前发现皮肤黄染，伴恶心、尿色加深，遂就诊。

入院时体征与生化检查体格检查：体温36.5℃，血压120/75mmHg；皮肤、巩膜重度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛；肝区叩击痛（+）。

生化指标：ALT892U/L（正常0-40），AST612U/L（正常0-37），总胆红素（TBil）158μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBil）92μmol/L（正常0-6.8）；乙肝五项、甲肝抗体均阴性；腹部超声提示“肝脏回声增粗，胆囊壁水肿”。

诊断结合用药史、排除病毒性肝炎等因素，明确诊断为“药物性肝损伤（肝细胞损伤型）”，致病药物高度怀疑为复方氨酚烷胺片（含对乙酰氨基酚）与布洛芬的叠加作用。

03护理评估

护理评估面对王师傅的情况，护理团队立即启动系统评估——这不仅是为了明确当前问题，更是为了预判风险、制定针对性干预方案。

健康史评估（用药相关）用药种类与剂量：对乙酰氨基酚（复方氨酚烷胺片每片含250mg，7天共3.5g）+布洛芬（非甾体抗炎药，4次共1.2g）。二者均经肝脏代谢，可能竞争性抑制肝细胞色素P450酶，加重肝负担。

用药依从性：患者自行购药，未阅读说明书（未注意“每日不超过4片”“避免与其他解热镇痛药同用”的提示）。

过敏史与基础疾病：无药物过敏史，无肝病、肾病等基础疾病（但47岁男性，肝脏代谢能力随年龄增长已有所下降）。

身体状况评估（症状与体征）消化系统：恶心（每日2-3次，非喷射性）、纳差（每日进食量约平时1/3）、右上腹隐痛（与肝包膜受牵拉有关）。1全身表现：乏力（无法完成日常活动，需卧床）、皮肤瘙痒（胆红素升高刺激皮肤神经末梢）。2皮肤黏膜：全身皮肤黄染（以巩膜、面部、前胸明显），皮肤可见抓痕（因瘙痒自行抓挠）。3

心理社会状况评估王师傅一开始难以接受“感冒吃药吃出肝病”的事实，反复说：“就吃了几片感冒药，怎么这么严重？”妻子因担忧治疗费用（自费）和预后，显得焦虑；两人均缺乏药物安全知识，对“药物不良反应”认知模糊。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：

潜在并发症：肝衰竭（与肝细胞大量损伤有关）依据：ALT、AST显著升高（10倍正常值上限），胆红素持续上升（入院第2天TBil升至189μmol/L），提示肝细胞损伤未控制，存在进展为肝衰竭风险。

2.有皮肤完整性受损的危险（与高胆红素血症引起的皮肤瘙痒有关）

依据：患者皮肤可见抓痕，自述“晚上痒得睡不着，忍不住抓”，皮肤屏障已受轻微破坏。

3.营养失调：低于机体需要量（与纳差、恶心导致摄入减少有关）

依据：3天内体重下降1.5kg（入院时65kg，既往70kg），血清前白蛋白（PA）150mg/L（正常200-400），提示蛋白质代谢异常。

焦虑（与疾病突发、预后不确定及经济压力有关）依据：患者反复询问“能治好吗？”“会不会留后遗症？”，睡眠