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关于医疗机构重点人群高频次住院的自查报告

为落实《国家卫生健康委关于加强医疗机构重点人群健康管理的指导意见》（国卫医发〔202X〕XX号）要求，我院针对2023年1月至12月重点人群（65岁及以上老年人、慢性病患者、肿瘤患者、失能半失能人群）高频次住院（6个月内住院≥3次）情况开展全面自查，现将具体情况报告如下：

一、高频次住院基本数据与特征分析

本次自查覆盖全院2023年住院病历系统数据，重点人群界定为：①65岁及以上老年人（共12,345例）；②高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病（CKD）等慢性病患者（共8,976例）；③肿瘤放化疗或术后需长期随访患者（共1,230例）；④巴氏指数≤60分的失能半失能人群（共789例）。经统计，重点人群中6个月内住院≥3次的高频次住院患者共568例，占同期重点人群住院总数的4.1%，较2022年（4.8%）下降0.7个百分点，但仍高于三级医院平均水平（3.2%）。

从疾病分布看，高频次住院患者中，COPD急性加重占比28.5%（162例），糖尿病合并心血管/肾脏并发症占比25.2%（143例），高血压合并脑卒中后遗症占比18.3%（104例），肿瘤晚期恶液质/感染占比12.5%（71例），失能人群肺部感染/压疮感染占比15.5%（88例）。从年龄结构看，80岁及以上患者占比63.4%（360例），70-79岁占比29.6%（168例），65-69岁占比7.0%（40例），高龄特征显著。从住院间隔时间看，42.1%（239例）患者两次住院间隔≤30天，28.9%（164例）间隔31-60天，29.0%（165例）间隔61-90天，短间隔重复住院问题突出。

二、高频次住院主客观原因剖析

（一）患者层面因素

1.疾病特点与自我管理能力不足：80岁及以上患者中，76.3%（275例）合并3种及以上基础疾病（如COPD+高血压+糖尿病），器官功能衰退导致病情易反复；45.8%（260例）存在认知功能障碍（MMSE评分≤20分），无法准确执行用药、饮食、康复指导；32.4%（184例）因经济原因自行调整用药剂量或中断治疗（如胰岛素、降压药）。

2.家庭照护支持薄弱：568例患者中，独居或仅与配偶同住的占比58.3%（331例），子女长期在外务工的占比22.9%（129例），家庭照护者（主要为配偶或孙辈）接受过基础护理培训的仅占11.4%（65例），压疮、误吸、跌倒等家庭护理不当导致的住院占比19.7%（112例）。

（二）医疗服务层面因素

1.分级诊疗衔接不畅：基层首诊率仅41.2%（234例），32.7%（186例）患者直接通过急诊入院，其中因基层机构无法处理并发症（如糖尿病酮症酸中毒、COPDⅡ型呼衰）转诊的占68.3%（127例），但基层医生对转诊标准掌握不足导致部分患者重复转诊（如将稳定期COPD患者频繁转诊）。

2.院外管理体系不完善：我院虽为21家社区卫生服务中心提供技术支持，但双向转诊信息平台仅覆盖12家，38.7%（220例）患者的基层随访记录未同步至我院电子病历系统；家庭医生签约服务中，重点人群规范随访率（每月至少1次）仅62.5%（355例），其中15.8%（89例）因家庭医生工作负荷大（人均签约300+人）导致随访流于形式。

3.多学科干预不足：高频次住院患者中，仅28.1%（160例）接受过康复科会诊，19.7%（112例）接受过营养科评估，心理科介入率仅8.3%（47例），部分患者因抑郁焦虑（PHQ-9评分≥10分）导致治疗依从性下降，未得到及时心理干预。

（三）系统支持层面因素

1.信息化整合度低：医院HIS系统与区域公卫系统、家庭医生签约系统未完全对接，患者在基层的血压、血糖监测数据、用药调整记录需人工录入，信息滞后率达35%（200例），影响连续性诊疗决策。

2.康复资源配置不均衡：全院康复医学科床位40张，仅能满足15%（85例）高频次住院患者的急性期后康复需求，居家康复指导服务仅覆盖22.6%（129例）患者，失能人群因康复不及时导致功能退化、反复感染的占比28.9%（164例）。

3.医保支付方式影响：按病种付费（DIP）在一定程度上限制了急性期后患者的长疗程康复治疗，部分医生为避免超支，缩短康复住院时间，导致患者因功能未恢复完全而短期内再次入院。

三、现有干预措施与成效

针对高频次住院问题，我院2023年已采取以下措施：

1.建立重点人群动态监测库：通过HIS系统筛选6个月内住院≥2次的患者，自动推送至临床科室，由责任医师联合护士、康复治疗师进行预访视，分析潜在再住院风险（如用药依从性、家庭支持情况），2023年共干预320例，其中167例（52.2%）未发生第3次住院。