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哮喘性支气管炎-病例分析

患者张某，女，42岁，家庭主妇，于2023年8月15日因“反复咳嗽、喘息伴胸闷3年，加重1周”就诊于我院呼吸内科门诊。患者3年前春季接触花粉后出现阵发性干咳，夜间及晨起明显，随后逐渐出现呼气性呼吸困难，自觉“喉咙发紧”，需坐起呼吸，无发热、胸痛及咯血，自行服用“止咳糖浆”（具体成分不详）后症状未缓解，至社区医院就诊，诊断为“急性支气管炎”，予头孢呋辛（0.25gbid）口服5天，症状稍减轻但未完全消失。此后每年春秋季（3-5月、9-11月）症状反复发作，发作前多有受凉、接触尘螨或油烟刺激史，发作时咳嗽以白色泡沫痰为主，偶有少量黏液痰，喘息时可闻及喉间“嘶嘶”声，自行使用“沙丁胺醇气雾剂”（具体用量不规律）后症状可部分缓解。近1周因家中大扫除后症状明显加重，咳嗽频繁，昼夜均发，夜间无法平卧，喘息持续，伴明显胸闷，无发热、胸痛，自服沙丁胺醇气雾剂（2喷/次，每日4次）效果不佳，遂来诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；5年前因“荨麻疹”于皮肤科就诊，过敏原检测提示尘螨（+++）、猫毛（+）、花粉（++）；否认手术、外伤史；无输血史。个人史：否认吸烟史，偶有被动吸烟（丈夫偶尔在家吸烟）；居住环境为老式居民楼，卧室铺地毯，家中养1只猫（已饲养3年）；月经史正常，无药物及食物过敏史（除明确过敏原外）。家族史：母亲有“过敏性鼻炎”病史，父亲体健，否认哮喘、COPD等呼吸系统疾病家族史。

体格检查：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，端坐呼吸，口唇无发绀，颈静脉无怒张；胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤对称减弱；双肺叩诊呈过清音，听诊双肺满布呼气相哮鸣音，左肺底可闻及少量细湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比8.5%（参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数0.66×10?/L（参考值0.02-0.5×10?/L），血红蛋白128g/L，血小板256×10?/L；②C反应蛋白（CRP）6mg/L（参考值0-10mg/L）；③血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?78mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）；④肺功能检查（舒张试验）：FEV?/FVC68%（预计值85%），FEV?占预计值62%，吸入沙丁胺醇400μg后15分钟复查，FEV?增加18%（绝对值增加320ml）；⑤胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，以双下肺为著，未见实质性浸润影，双侧肺门无增大；⑥血清总IgE420IU/ml（参考值0-100IU/ml），特异性IgE：尘螨（+++）、猫毛（+）、花粉（++）；⑦痰涂片：可见较多嗜酸性粒细胞，未找到抗酸杆菌及真菌孢子；⑧心电图：窦性心动过速，余未见异常。

初步诊断：哮喘性支气管炎（急性发作期，中度持续）。诊断依据：①中年女性，慢性病程，反复发作咳嗽、喘息，诱因明确（接触变应原）；②发作时以呼气性呼吸困难为主，双肺满布哮鸣音，伴少量湿啰音；③肺功能提示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性（FEV?改善率18%，绝对值200ml）；④嗜酸性粒细胞升高，血清总IgE及特异性IgE显著升高，符合过敏体质表现；⑤胸部CT无肺实质病变，排除肺炎、支气管扩张等；⑥既往有荨麻疹及过敏性鼻炎家族史，支持过敏相关气道炎症。

鉴别诊断：①支气管哮喘：本例患者喘息症状与变应原接触相关，支气管舒张试验阳性，IgE升高，需与典型哮喘鉴别。但哮喘性支气管炎更强调气道炎症的慢性化及支气管黏膜的非特异性炎症，常合并咳嗽、咳痰（尤其在急性发作期），而典型哮喘以发作性喘息为主，缓解期可无咳嗽症状。本例患者发作期有白色泡沫痰，缓解期仍有间断咳嗽，更符合哮喘性支气管炎特点；②慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟者，表现为每年咳嗽、咳痰≥3个月，连续2年以上，以中性粒细胞浸润为主，肺功能呈不可逆性阻塞。本例患者无吸烟史，发病年龄较轻，嗜酸性粒细胞升高，支气管舒张试验阳性，可排除；③心源性哮喘：多有高血压、冠心病病史，表现为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音为主，心界扩大，奔马律。本例患者无心脏病史，症状与变应原相关，心脏查体及心电图无异常，可排除；④支气管肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性干咳、痰中带血，胸部CT可见占位性病变。本例CT未见占位，可排除