精神科病历书写要点及范例.docxVIP

精神科病历书写要点及范例

精神科病历书写应以客观、完整、规范为核心，重点突出精神症状（感知、思维、情感、意志行为、认知功能），并按统一结构撰写；以下为标准书写框架与典型范例，便于临床直接套用。??

核心书写原则与结构

原则：真实客观、症状描述具象化、术语规范（ICD-11/DSM-5）、隐私保护、诊疗经过可追溯。

标准结构：一般资料→主诉→现病史→既往史→个人史（含生长发育、婚姻生育、职业社交）→家族史→体格检查→精神检查→辅助检查→诊断（含鉴别诊断）→诊疗计划。

关键模块书写要点（精简版）

模块

核心要点

易错点

一般资料

含姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、入院/记录日期、病史提供者及可靠性

漏标可靠性、敏感信息未脱敏

主诉

核心症状+病程，≤20字，体现就诊原因

症状堆砌、时间模糊

现病史

起病急缓/诱因、症状演变、诊治经过（药名/剂量/疗效/不良反应）、饮食睡眠体重

症状描述笼统、用药信息不全

个人史

孕期/出生、发育、学业、职业、婚姻生育、应激事件

忽略关键发育节点与应激

精神检查

一般表现、感知、思维、情感、意志行为、认知、自知力

仅用术语无具体表现

诊断

主诊断+共病，附症状学依据与鉴别

无依据诊断、漏鉴别

范例1：精神分裂症（偏执型）住院病历（节选）

一般资料

姓名：张某性别：男年龄：26岁婚姻：未婚职业：技工文化程度：高中入院日期：2025-11-0110:30记录日期：2025-11-0111:15病史提供者：母亲（母子关系），可靠性：可靠联系方式：[脱敏处理]

主诉

凭空闻声、被害妄想1年，加重2周，无法自理。

现病史

1年前无明显诱因渐起凭空闻声，多为2-3人议论、指责，称其“偷懒、不配工作”；随后出现被害妄想，认为同事在饭菜中投毒、跟踪监视，遂辞职在家，闭门不出，拒绝与人接触。8个月前于当地医院诊断“精神分裂症”，予利培酮2mg/d口服，症状部分缓解，闻声减少、妄想减轻；3个月前自行停药，症状复燃。2周前加重，昼夜不眠，对空谩骂，拒绝进食饮水，生活完全不能自理，家人强行送院。病程中食欲差、睡眠极差，体重下降约3kg，二便正常。

既往史

体健，无重大躯体疾病、手术外伤史，无药物过敏史。

个人史

足月顺产，无窒息，发育正常；高中毕业后从事技工，性格内向少语；无烟酒嗜好；无重大应激事件。

家族史

父亲患精神分裂症，现规律服药，病情稳定；余亲属无精神障碍史。

体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；营养中等，神志清，查体欠合作；心肺腹未见异常；神经系统无阳性体征。

精神检查

一般表现：衣着不洁，接触被动，注意力不集中，对检查抵触。

感知觉：存在评论性幻听，持续存在，称“他们一直在骂我”。

思维：被害妄想、关系妄想突出，坚信被跟踪投毒，思维逻辑松散，回答不切题。

情感：情感淡漠，与环境不协调，偶有激越、对空谩骂。

意志行为：意志减退，生活懒散；冲动行为（摔东西、拒食）。

认知功能：定向力尚可，注意力、记忆力、计算力略下降。

自知力：无自知力，否认患病，拒绝治疗。

辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均正常；心电图正常；头颅CT未见异常；PANSS评分86分。

诊断

主诊断：精神分裂症（偏执型，ICD-11）

鉴别诊断：分裂情感性障碍（无明显躁狂/抑郁发作）、器质性精神障碍（辅助检查无异常）

诊疗计划

药物治疗：利培酮起始1mg/d，渐增至3mg/d，监测锥体外系反应、肝肾功能；必要时联用苯海索。

对症支持：改善睡眠、营养支持，防冲动自伤。

心理社会干预：康复训练、家庭干预，提升服药依从性。

监测指标：PANSS评分、体重、血常规、肝肾功能、心电图。

范例2：抑郁发作（重度，伴自杀意念）住院病历（节选）

一般资料

姓名：李某性别：女年龄：34岁婚姻：已婚职业：教师文化程度：本科入院日期：2025-11-0214:20记录日期：2025-11-0215:00病史提供者：本人+丈夫，可靠性：可靠

主诉

情绪低落、兴趣减退3月，伴自杀意念2周。

现病史

3月前因工作调整压力增大，渐起情绪低落，晨起为重，对备课、旅行等既往爱好无兴趣；精力锐减，易疲劳，注意力不集中，教学失误增多。2月前出现早醒（凌晨3-4点醒后难入睡），食欲减退，3月内体重下降5kg。1月前出现自责自罪，认为“拖累家人、不配当老师”；2周前出现自杀意念，曾写下遗书，被丈夫发现后送诊。外院予艾司西酞普兰10mg/d口服2周，因恶心自行停药，症状无改善。病程中饮