脑血管疾病患者护理查房记录.docxVIP

脑血管疾病患者护理查房记录

---

脑血管疾病患者护理查房记录

患者基本信息

姓名：张某某性别：男年龄：某某岁床号：某床

住院号：XXX查房日期：XXXX年X月X日查房时间：上午X时X分

责任护士：李某某查房护士：王某某（护士长）

主要诊断：

1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）

2.高血压病3级（很高危组）

3.2型糖尿病

目前主诉/病情摘要：

患者因“突发左侧肢体无力、言语不清X天”入院，目前为发病后第X天。患者既往有高血压病史十余年，最高血压XXX/XXmmHg，长期口服降压药物（具体不详），血压控制尚可；有2型糖尿病史五年，口服降糖药，血糖控制欠佳。入院后予改善循环、营养神经、抗血小板聚集、调控血压血糖及康复理疗等综合治疗。

护理评估：

1.神志状态：患者神志清楚，精神尚可，言语欠清晰，可简单对答，理解力、定向力基本正常。GCS评分：E4V4M6，总分14分。

2.生命体征：

*体温：36.5℃

*脉搏：78次/分，律齐

*呼吸：18次/分，平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

*血压：145/85mmHg（目前口服XX降压药，血压控制在____/80-90mmHg左右）

*血氧饱和度：98%（未吸氧状态下）

3.神经系统体征：

*左侧肢体肌力：上肢肌力3级，下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级。

*左侧肢体肌张力略增高。

*左侧巴氏征阳性。

*感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉较右侧稍减退。

*吞咽功能：洼田饮水试验3级，偶有呛咳。

4.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹、出血点。左侧肩胛部及骶尾部皮肤轻度受压发红，予气垫床保护，定时翻身，目前皮肤颜色较前改善。双下肢无水肿。

5.饮食与营养：患者目前进食半流质饮食，少量多餐，进食速度较慢，有专人看护，防呛咳。每日热量摄入约XXXkcal（此处可根据实际情况估算或记录，避免具体大数字），营养状况尚可。

6.睡眠与活动：患者夜间睡眠尚可，偶有入睡困难。白天可在协助下床上坐起，床边站立，进行左侧肢体被动及主动功能锻炼，每次约XX分钟，每日X次。

7.排泄情况：大小便基本正常，无尿潴留，大便X日一次，成形。

8.心理状态与情绪：患者对疾病有一定认知，表现出轻度焦虑，担心预后及左侧肢体功能恢复情况。家属陪伴，家庭支持系统尚可。

9.用药情况：

*抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqdpo

*降压：XX缓释片XXmgqdpo

*降糖：XX片XXmgbidpo（监测空腹及三餐后血糖，目前血糖波动在X.X-X.Xmmol/L）

*改善循环、营养神经药物静脉滴注。

用药后无明显不良反应主诉。

目前存在的护理问题：

1.肢体活动障碍：与脑组织缺血导致运动功能受损有关。

2.言语沟通障碍：与脑组织缺血导致语言中枢受损有关。

3.吞咽功能障碍（有呛咳风险）：与延髓功能或吞咽肌群协调障碍有关。

4.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、肢体活动受限、局部皮肤受压有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复不佳有关。

6.潜在并发症风险：如深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染等。

7.知识缺乏：关于疾病康复、用药、饮食及自我护理等方面的知识。

已实施的护理措施及效果：

1.病情观察与监测：严密监测生命体征，尤其是血压、血糖变化，观察神志、瞳孔及肢体活动情况，有无新发神经系统症状，做好记录。

2.体位与活动指导：协助患者保持良肢位摆放，每2小时翻身一次，预防压疮及关节挛缩。指导并协助进行左侧肢体主动及被动功能锻炼，如关节屈伸、肌肉按摩等，促进血液循环，防止肌肉萎缩。目前患者肢体肌力较入院时略有恢复。

3.饮食与吞咽护理：评估吞咽功能，选择合适的饮食种类（半流质），指导患者小口慢咽，进食时取坐位或半卧位，避免呛咳。餐后清洁口腔。

4.皮肤护理：使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。重点关注骨隆突处皮肤，定时翻身，按摩受压部位。目前受压部位皮肤发红已减轻。

5.用药护理：遵医嘱准确给药，观察药物疗效及不良反应。指导患者按时、正确服药，讲解药物作用及注意事项。

6.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予情感支持和鼓励。向患者介绍康复成功案例，增强其康复信心。

7.健康教育：向患者及家属讲解脑卒中的相关知识、康复训练的重要性及方法、饮食注意事项（低盐低脂糖尿病饮食）、血压血糖监测的意义等。

查房讨论与护理计划调整：

*王护士长：（