规范是成功的保证.pptVIP

术前准备—遗漏患者基础疾病的治疗如降压、降糖、抗心律失常等各种内置物品种的准备不完整扣0.5分

防范措施内容不完整—从麻醉意外、操作过程术中意外、手术方式的改变等方面的措施扣0.5-1分

入院若有多个诊断应每一个诊断列为一行并加以排序注意正确诊断规范诊断完整诊断

病程记录

1、首次病程记录（5分）—病史小结重点不突出，电子病历大块粘贴或内容太简单扣0.5-1分—缺鉴别诊断（外伤、有病理、妊娠及同病再次入院者可免写）扣0.5-1分—缺具体的辅助检查及治疗内容各扣0.5分（内科重要药物、外科手术方案）

—首程书写内容与入院记录有严重不一致扣1分—非职业资格医师书写扣5分—入院8小时内完成，若无扣1分

点评由接诊的经管医师在患者入院后8小时内完成高度概括病情特点，重点突出对上述资料作初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及其依据

为证实诊断及鉴别诊断，根据入院时患者病情实际需要作出诊疗计划诊疗计划是首次录中的一个重要内容由经管医师完成并由主治医师修改、签名

在诊断方面列出需要进行的检查项目名称和大约实施日期（一般按从常规到特殊从易到难的次序列出）在治疗方面制定出治疗（手术）方案写出重要药名、剂量、用法

2、病程记录（12分）（1）、病情记录及病情变化动态记录扣0.5-1分如：血压、血糖发热、皮疹腹水、浮肿肺部罗音等

（2）、缺重要辅助检查内容记录分析（包括阳性、阴性结果）扣0.5-1分缺重要治疗内容记录扣1分缺病理报告记录扣1分（无报告应说明原因）有记录无分析扣0.5分缺会诊结果记录扣0.5分会诊单内容不规范扣1分

（3）、病程录中缺病情记录及诊断依据分析扣1-2分①、内科对慢性肠炎、尿路感染疾病缺症状、体征记录诊断依据缺分析

②、内科主任多次查房分析为胰腺癌出院诊断却为慢性胰腺炎病程中缺记录分析

③、心内科胸闷原因缺分析是否排除心源性胸闷到出院胸闷原因仍不明确缺科室讨论

④、骨科病程记录全部记录“化脓性关节炎”但手术中未发现化脓性病灶各种检查也无感染征象缺“化脓性关节炎”的诊断依据属诊断错误

⑤、心内科仅凭心电图诊断为“肥厚性心肌病”缺临床症状、体征