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成人ICU镇痛镇静治疗流程

在重症加强治疗病房（ICU）中，重症患者往往面临着剧烈的疼痛、强烈的应激反应、以及对陌生环境的恐惧与焦虑。有效的镇痛镇静治疗不仅仅是人道主义关怀的体现，更是保障患者安全、促进器官功能恢复、提高治疗效果的关键环节。它贯穿于ICU治疗的始终，需要医疗团队以高度的专业素养和细致入微的观察，进行个体化、动态化的管理。

一、镇痛镇静的目的与意义

ICU患者接受镇痛镇静治疗的核心目的在于：首先，消除或减轻患者的疼痛与不适感，改善患者的舒适度和睡眠质量。其次，减轻或抑制患者的应激反应，降低氧耗和代谢需求，从而减少器官功能负担，促进器官功能的保护与恢复。再者，帮助患者耐受有创操作和治疗措施，如机械通气、气管插管等，避免非计划性拔管等不良事件的发生。同时，通过控制患者的躁动和谵妄，预防意外伤害，为治疗创造有利条件。最终，旨在为患者提供一个相对平稳、安全的治疗环境，为原发病的救治赢得宝贵时间。

二、镇痛镇静治疗的评估体系

在开始任何镇痛镇静治疗前，全面而细致的评估是基石。这不仅包括对疼痛、躁动、谵妄程度的量化评估，还应涵盖患者的基础疾病、器官功能状态、既往用药史、药物过敏史以及当前的治疗目标。

1.疼痛评估：对于能够有效沟通的患者，数字评价量表（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）是常用的工具，通过患者主观报告来衡量疼痛强度。对于无法有效沟通的患者，则需要依靠行为疼痛评估量表，如CPOT（Critical-CarePainObservationTool）或BPS（BehavioralPainScale），这些量表通过观察患者的面部表情、肢体活动、呼吸机同步性等客观指标来判断疼痛是否存在及其程度。疼痛评估应每4小时进行一次，或在患者出现病情变化、经历有创操作后立即复评。

2.镇静深度评估：理想的镇静是达到预设目标，而非越深越好。RASS（RichmondAgitation-SedationScale）和SAS（Sedation-AgitationScale）是目前ICU应用最为广泛的镇静深度评估工具。它们能够较为准确地描述患者从躁动到深度昏迷的不同状态。镇静评估应常规进行，在调整镇静药物剂量后应及时复评，以确保达到并维持在预设的镇静目标。

3.谵妄评估：谵妄是ICU患者常见的并发症，与不良预后密切相关。因此，对ICU患者进行常规的谵妄筛查至关重要。CAM-ICU（ConfusionAssessmentMethodfortheICU）和ICDSC（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）是常用的谵妄评估工具，操作简便，敏感性和特异性较高。对于高危患者，应每日进行谵妄筛查。

4.器官功能与整体状况评估：患者的肝肾功能、循环状态、呼吸功能、酸碱电解质平衡、以及既往精神神经病史等，均会影响镇痛镇静药物的选择、剂量和代谢，必须在治疗前进行全面评估，并在治疗中动态监测。

三、镇痛镇静治疗的实施流程

（一）治疗目标的设定

在启动镇痛镇静治疗前，医疗团队应根据患者的具体情况（如疾病严重程度、治疗需求、预期病程等），与患者及家属（若患者清醒）充分沟通后，共同设定个体化的镇痛镇静目标。目标应尽可能具体，例如：维持NRS疼痛评分≤3分，RASS镇静评分维持在-2～0分（或根据机械通气等特殊需求调整至特定范围），并力求避免谵妄的发生或尽快控制谵妄。此目标并非一成不变，应根据患者病情变化适时调整。

（二）疼痛的管理——“先镇痛后镇静”原则

疼痛是ICU患者最常见的不适原因，也是导致躁动、焦虑的重要因素。因此，镇痛应作为镇静治疗的基础和前提。

1.药物选择：

*阿片类药物：是ICU中治疗中重度疼痛的首选药物，如芬太尼、瑞芬太尼、吗啡、羟考酮等。它们通过激动中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛作用。选择时需考虑药物的起效时间、作用持续时间、代谢途径（尤其是肝肾功能不全患者）以及副作用（如呼吸抑制、低血压、胃肠蠕动减慢、恶心呕吐等）。瑞芬太尼因其独特的酯酶代谢途径，起效快、作用时间短、可控性好，适用于短期、需快速调整剂量的患者。

*非阿片类镇痛药：如对乙酰氨基酚（口服或直肠给药，注意肝功能不全患者剂量调整）、非甾体抗炎药（NSAIDs，注意胃肠道、肾脏及凝血功能副作用，一般不作为单独一线用药，多与阿片类药物联合使用以减少后者用量）。

*辅助镇痛药物：如加巴喷丁、普瑞巴林等，对神经病理性疼痛可能有效，可作为多模式镇痛的一部分。

2.给药方式：以静脉给药为主，可采用持续输注或间断推注。对于预计镇痛时间较长的患者，可考虑患者自控镇痛（PCA）模式，以更好地满足个体化需求。

3.滴定与维持：从小剂量开始，根据疼痛评估结果逐步调整剂量，直至达到预设的镇