手术室纱布清点失误分析与改进措施.pdfVIP

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【经过】

患者，68岁。因“胃溃疡”，在硬膜外神经阻滞麻醉下行“胃大部切除术”。

术前器械护士与巡回护士物品清点清楚，并按要求进行了记录。在术后关腹前

进行再次清点时，发现多出一块纱布。

经反复清点、，巡回护士记起因看到主刀医师出汗较多，自行取了纱布给医

师擦汗，并将纱布丢弃于手术室地面，造成数目不对。最终导致手术延时20分

钟结束。

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【分类】

类别：临床无损伤异常。

虽然护理人员发生了临床，而且临床的作用已经直接或间接地传给患者，

也没有及时采取预防性干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损伤极

其轻微、就连患者都没有感觉到的临床护理异常，可称为临床无损伤异常

。

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【分析】

1.直接：巡回护士工作中未履行《手术物品清点制度》，自行添加纱

布擦汗，并在医师使用后扔在需清点的物品内。

2.巡回护士在添加纱布后未做好特殊记录。

3.手术室无擦汗毛巾，未考虑到工作人员需求，术中给手术医师擦汗用纱

布与手术用纱布无区别。

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【纠正措施】

1.立即与巡回护士复习手术室物品清点制度，明确术中添加物品必须

记录。

2.手术室人性化服务，申请配备带有颜色毛巾，为手术医师术中

擦汗用。术中如需使用应做特殊记录。

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【预防措施】

1.科室定期学习手术室物品交接制度，定期考核，提醒全体人员按制度要求工

作。

2.科室定期组织质量分析会、护理风险与异常讨论会，对因手术室物品交

接不当导致的异常进行分析、不断地改进工作环节、提高全体人员的安全意

识、法律意识。