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护理文书规范考核试题及答案

一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）

患者体温39.5℃，采用乙醇擦浴后30分钟复测体温38.2℃，体温单上应如何记录复测体温？（）

A.直接在原体温点旁标注38.2℃

B.用红圈标注38.2℃，并在旁注明“乙醇擦浴后”

C.用蓝圈标注38.2℃，无需附加说明

D.在体温单底栏单独记录，不标注在体温曲线上

书写护理记录单时，对患者主诉的记录要求是（）

A.用医护人员的专业语言概括

B.直接引用患者原话，必要时补充说明

C.省略主诉，仅记录客观症状

D.结合家属描述替代患者主诉

医嘱“头孢呋辛钠3.0givgttq12h”，执行后应在医嘱单上签署的信息不包括（）

A.执行时间

B.执行护士签名

C.药物过敏试验结果

D.核对护士签名

患者入院时血压130/85mmHg，属于正常高值，体温单上血压记录的格式正确的是（）

A.130/85

B.130-85

C.130｜85

D.130mmHg/85mmHg

护理记录单中“客观资料”的记录原则是（）

A.基于护士的主观判断

B.采用模糊性描述（如“可能疼痛”）

C.用可测量、可观察的具体数据或现象

D.优先记录家属提供的信息

患者行手术治疗后，体温单上手术日期的标注方法是（）

A.在手术当日体温单相应栏内用红笔写“手术”

B.从手术次日起连续3天标注“手术”

C.仅在手术当日底栏记录手术名称，不标注日期

D.用蓝笔在体温单日期旁标注“术”

临时医嘱的有效时间是（）

A.24小时内

B.12小时内

C.医嘱下达后至执行完毕

D.至患者出院前均有效

书写护理记录时，若出现文字错误，正确的处理方法是（）

A.用涂改液覆盖错误内容后重写

B.直接划掉错误文字，在旁边更正并签名、注明日期

C.撕掉错误页面重新书写

D.用刀片刮除错误字迹

患者意识清楚，能正常交流，护理记录单中“意识状态”应记录为（）

A.清醒

B.神志清楚

C.意识正常

D.无特殊异常

体温单上脉搏与体温重叠时，正确的标注方法是（）

A.仅标注体温，省略脉搏

B.脉搏用红圈画在体温符号外

C.体温用蓝圈画在脉搏符号外

D.两者重叠处仅标注脉搏

二、填空题（共5题，每题4分，共20分）

护理文书书写应当遵循（）、（）、（）、（）的原则。

患者腹泻时，护理记录应注明腹泻的（）、（）、（）及（）。

长期医嘱单执行后，护士应在（）栏内签名，核对护士在（）栏内签名。

体温单上“大便次数”记录，未解大便记（），灌肠后排便记（）。

护理记录单应在患者（）、（）、（）、（）等关键节点及时书写。

三、判断题（共5题，每题2分，共10分）

护理文书可以由实习护士独立书写，无需带教老师核对签名。（）

患者拒绝执行某项治疗时，护理记录单应记录患者拒绝的原因、护士的告知内容及签名。（）

体温单上的日期变更线应画在当日0时对应的竖线处，用红笔绘制。（）

护理记录单可以采用缩写，但必须是行业内通用、无歧义的缩写。（）

医嘱取消时，护士只需在医嘱单上划掉医嘱内容即可，无需其他说明。（）

四、简答题（共2题，每题15分，共30分）

简述书写护理记录单时，“主观资料”与“客观资料”的区别及记录要点。

医嘱执行过程中，发现医嘱存在疑问或错误时，护士应采取哪些措施？

五、案例分析题（共1题，10分）

患者男性，65岁，因“肺部感染”入院，入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/78mmHg，主诉“咳嗽、咳痰3天，胸闷气短1天”。医嘱：生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttbid，氨溴索30mgivbid，布洛芬0.2gpoprn（体温≥38.5℃时）。患者入院后遵医嘱执行头孢类药物皮试，结果阴性，10:30执行第一次静脉输液，14:00复测体温37.6℃，患者主诉“胸闷症状较前缓解”。

请根据上述案例，简述该患者的护理记录应包含的核心内容。

参考答案

一、单项选择题

B解析：物理降温后复测体温需用红圈标注，注明降温方式，以便追溯效果。

B解析：主诉应优先引用患者原话，保证真实性，必要时补充场景或补充说明。

C解析：药物过敏试验结果应在医嘱执行前记录，执行后签署执行时间、执行人及核对人。

A解析：体温单血压记录格式为收缩压/舒张压，无需重复标注单位。

C解析：客观资料需基于观察、测量