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护理文书规范与实操试题及答案

一、单项选择题（共10题，每题3分）

患者王某因急性阑尾炎术后返回病房，护士记录“术后2小时，生命体征平稳，切口无渗血渗液，患者诉轻微腹痛，VAS评分3分”，该记录体现的护理文书书写原则是（）

A.及时性B.准确性C.客观性D.完整性

关于体温单绘制，以下错误的是（）

A.体温37.8℃用蓝笔在对应时间点画圆点并与前次体温连线

B.脉搏92次/分用红笔在对应时间点画圆点并与前次脉搏连线

C.物理降温后30分钟测量的体温，用红笔在原体温点旁画圈标注

D.血压120/80mmHg用黑笔记录在体温单血压栏，无需连线

患者发生跌倒后，护理记录应重点包含的内容不包括（）

A.跌倒发生的时间、地点、诱因

B.患者跌倒后的意识状态、生命体征

C.家属对跌倒事件的态度

D.采取的急救措施及效果

护理记录中关于疼痛描述，最规范的是（）

A.患者感觉很痛B.患者诉腹部胀痛，范围约脐周5cm，VAS评分4分

C.患者疼痛明显，影响睡眠D.患者腹痛剧烈，建议医生止痛

医嘱“头孢呋辛钠3.0givgttq12h”，执行后护士在医嘱单上签名并标注执行时间，该行为体现的医嘱执行原则是（）

A.核对原则B.及时原则C.确认原则D.追溯原则

关于护理记录单的书写要求，以下正确的是（）

A.可用圆珠笔书写，字迹清晰即可

B.出现书写错误时，用涂改液覆盖后重写

C.记录日期采用“年-月-日”格式，时间采用24小时制

D.实习护士可独立书写护理记录，无需带教老师审阅

患者术后留置导尿管，护理记录中不应出现的内容是（）

A.导尿管型号、留置时间

B.尿液颜色、量、性状

C.患者家属对导尿管护理的掌握情况

D.导尿管固定是否妥善，有无打折、受压

下列哪项不属于护理文书的法律属性（）

A.医疗纠纷处理的重要证据

B.反映护理工作质量的依据

C.可随意修改补充的记录

D.体现护患沟通的客观凭证

患者因“肺部感染”入院，护士记录“患者今日咳嗽较前减轻，咳少量白色黏痰，无发热，遵医嘱给予雾化吸入治疗1次”，该记录属于（）

A.入院护理记录B.病程记录C.出院护理记录D.手术护理记录

关于护理文书书写的及时性要求，以下说法错误的是（）

A.护理操作后应立即记录

B.患者病情变化时应随时记录

C.抢救患者时，可在抢救结束后6小时内补记

D.为节省时间，可提前记录尚未执行的护理操作

二、多项选择题（共5题，每题4分，多选、少选、错选均不得分）

护理文书书写应遵循的基本原则包括（）

A.客观真实B.及时准确C.完整规范D.简明扼要E.可追溯性

以下哪些情况需要在护理记录中详细记录（）

A.患者病情突然恶化B.执行特殊治疗、护理操作

C.患者及家属的重要诉求D.发生护理不良事件

E.常规用药后的正常反应

体温单中需要记录的项目有（）

A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重C.出入液量D.手术日期E.药物过敏史

医嘱执行过程中，护士在护理文书中应记录的内容包括（）

A.医嘱执行时间B.执行护士签名C.医嘱内容复述

D.患者对治疗的反应E.执行过程中出现的异常情况

护理文书书写的禁忌包括（）

A.使用模糊性语言（如“大概”“可能”）

B.缩写不规范（如将“皮下注射”简写为“皮注”）

C.记录与实际情况不符的内容

D.遗漏关键护理信息

E.用红笔修改书写错误（规范修改方式）

三、判断题（共5题，每题2分，正确打“√”，错误打“×”）

护理记录中可以使用方言、俚语，只要医护人员能看懂即可。（）

患者拒绝某项护理操作时，护士无需记录，只需口头告知医生。（）

护理文书应使用医学术语，避免使用非专业表述。（）

为保持护理记录的整洁，书写错误时可直接划掉重写，无需注明修改原因。（）

电子护理文书同样具有法律效力，需严格遵守书写规范。（）

四、案例分析题（共1题，20分）

患者李某，男，65岁，因“冠心病、急性心肌梗死”入院，急诊行PCI术后返回CCU，生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，穿刺部位无渗血渗液，遵医嘱给予心电监护、氧气吸入（2L/min）、抗血小板聚集等治疗。术后2小时，患者突然诉胸闷、气短，心率升至110次/分，血压降至100/60mmHg，护士