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医学胆石症诊疗案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为普外科的“老熟人”，胆石症的发病率这些年随着人们饮食结构和生活方式的改变，呈现出明显的上升趋势。我在临床一线工作了15年，见过太多被胆绞痛折磨得蜷缩在病床上的患者——他们捂着右上腹，额头渗着冷汗，嘴唇发白，连说话都带着颤音。这种疼痛不是“忍一忍就能过去”的小毛病，它可能引发急性胆管炎、胰腺炎甚至感染性休克，严重时会危及生命。

护理工作在胆石症诊疗中扮演着“前哨”和“护航者”的角色。从患者入院时的首次评估，到围手术期的疼痛管理；从并发症的早期识别，到出院后的健康指导，每一个环节都需要护理人员用专业和温度去守护。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享胆石症患者的全程护理经验——这不仅是一份教学课件，更是我这些年在病房里与患者“并肩作战”的心得。

02病例介绍

病例介绍2023年8月，我值白班时接诊了52岁的王女士。她捂着右上腹，由家属搀扶着走进病房，一坐下就急促地说：“护士，我疼得实在受不了了……”

主诉：右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐12小时，加重2小时。

现病史：王女士前一天晚餐吃了油炸带鱼和红烧肉，半夜1点突然被右上腹疼痛惊醒，呈“刀割样”绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物）。自行服用“胃药”无缓解，凌晨3点疼痛加剧，伴发热（自测体温38.5℃），这才急诊来院。

既往史：有“胆囊结石”病史5年，偶有进食油腻后上腹胀闷，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；无手术史。

个人史：从事文案工作，久坐少动；饮食偏油腻，爱吃动物内脏；不吸烟，偶尔饮酒（黄酒）。

病例介绍辅助检查：急诊B超提示“胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚约0.4cm，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.8cm，后伴声影，随体位移动”；血常规：白细胞12×10?/L，中性粒细胞85%；C反应蛋白35mg/L；肝功能：总胆红素28μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素12μmol/L（正常0-6.8）；血淀粉酶120U/L（正常30-110）。

急诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入我科，拟行“腹腔镜胆囊切除术（LC）”。

03护理评估

护理评估面对王女士，我需要从“生物-心理-社会”多维度展开评估——这是制定护理计划的基础。

健康史评估通过与患者及家属沟通，我梳理出关键信息：5年胆囊结石病史，未规范治疗；近期饮食油腻；疼痛诱因明确（高脂饮食），符合胆石症急性发作的典型特点。

身体状况评估生命体征：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（疼痛时血压轻度升高）。腹部体征：右上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），Murphy征（+）（按压胆囊区时患者因疼痛突然屏气）；肝区叩击痛（+）；未触及明显包块。其他：皮肤、巩膜无明显黄染（总胆红素轻度升高，未达显性黄疸标准）；口腔黏膜稍干燥（呕吐导致轻度脱水）。

心理社会状况评估王女士眉头紧锁，反复询问：“我这手术风险大吗？切了胆囊以后还能吃油腻的吗？会不会复发？”家属在旁不断安抚，但自己也显得焦虑。这提示患者对疾病和手术认知不足，存在明显的焦虑情绪；家庭支持系统良好，但缺乏相关健康知识。

辅助检查解读B超是胆石症的“金标准”，王女士的检查结果符合急性胆囊炎表现（胆囊增大、壁增厚）；白细胞和中性粒细胞升高提示感染；胆红素轻度升高可能因胆囊管梗阻导致胆汁排出不畅；血淀粉酶轻度升高需警惕胆源性胰腺炎，需动态监测。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我列出了以下护理诊断（按优先级排序）：

急性疼痛：与胆囊结石嵌顿、胆囊壁炎症刺激有关依据：患者主诉右上腹绞痛，VAS评分（视觉模拟评分）7分（0分为无痛，10分为剧痛）；有压痛、反跳痛等腹膜刺激征。

体温过高：与胆囊急性感染有关依据：体温38.7℃，白细胞及中性粒细胞升高。

焦虑：与疼痛反复发作、担心手术风险及预后有关依据：患者反复询问手术风险，情绪紧张，睡眠受影响（自述“昨晚疼得没睡着”）。

知识缺乏：缺乏胆石症防治及围手术期护理知识依据：5年病史未规范治疗，对饮食诱因认知不足（“没想到吃带鱼也会犯病”），不了解LC手术注意事项。

潜在并发症：急性胆管炎、胆源性胰腺炎、感染性休克依据：胆囊结石可能继发胆管结石（Mirizzi综合征）；胆道感染可诱发胰腺炎；感染控制不佳可能导致全身炎症反应。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、可实现。我们为王女士制定了“3天内疼痛缓解（VAS≤3分）、体温降至正常、焦虑情绪缓解、掌握围手术期注意事项”的短期目标，以及“术后无并发症、出院前完成健康指导”的长期目标。

急性疼痛管理目标：24