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医疗机构电子病历系统操作规范手册

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医疗机构电子病历（以下简称“电子病历”）系统的操作行为，确保电子病历数据的真实性、完整性、安全性、及时性和规范性，提高医疗质量与医疗安全，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门颁布的电子病历应用管理规范等文件精神，结合本机构实际情况，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于本医疗机构内所有使用电子病历系统的医务人员（包括医师、护士、医技人员及其他相关授权人员）。电子病历系统的管理、维护及技术支持人员应参照本手册及相关技术规范执行。

1.3基本原则

1.3.1真实性原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的医疗行为，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁电子病历数据。

1.3.2及时性原则：医务人员应在规定时限内完成电子病历的记录与提交，确保医疗信息的时效性。

1.3.3完整性原则：电子病历内容应完整涵盖患者诊疗过程中的重要医疗信息，符合相关病历书写规范要求。

1.3.4规范性原则：电子病历的录入、修改、审核、签名等操作应遵循本手册规定及相关业务流程，确保书写规范、术语准确。

1.3.5安全性原则：严格遵守信息安全管理规定，妥善保管个人账号及密码，防止信息泄露、丢失或被非法访问、篡改。

第二章系统登录与退出

2.1用户登录

2.1.1医务人员使用电子病历系统前，须通过机构统一身份认证系统进行登录。

2.1.2输入正确的用户名和密码（或其他指定认证方式，如动态口令、生物识别等），方可进入系统。首次登录或密码重置后，应立即修改初始密码，并妥善保管。

2.1.3密码设置应符合安全性要求，包含大小写字母、数字及特殊符号等，定期更换。严禁使用过于简单或与个人信息相关的密码。

2.1.4登录后，系统将自动记录登录日志，包括登录时间、用户名、IP地址等信息。

2.1.5如连续多次输入错误密码，系统将临时锁定账号，用户需联系系统管理员解锁。

2.2系统退出

2.2.1医务人员在完成操作或暂时离开工作岗位时，必须及时退出电子病历系统，或启用屏幕锁定功能。

2.2.2严禁在未退出系统的情况下将工作站交予他人使用，或在公共区域、非授权环境下操作电子病历系统。

第三章电子病历的创建与录入

3.1病历创建

3.1.1患者办理入院或就诊手续后，经授权的医务人员应根据诊疗需要，及时在电子病历系统中为患者创建相应的病历记录，包括门（急）诊病历、住院病历等。

3.1.2创建病历时，应准确选择患者信息，核对无误后方可进行下一步操作。

3.2内容录入基本要求

3.2.1准确性：录入内容必须真实、准确，与患者实际病情和诊疗行为相符。医学术语使用规范，字迹（指打印预览效果）清晰可辨。

3.2.2完整性：按照相关病历书写规范要求，完整记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划、医嘱、病程记录、护理记录、手术记录、麻醉记录、出院小结等所有必要医疗信息。

3.2.3及时性：各项医疗记录应在规定时间内完成。例如，首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成；手术记录应在术后规定时间内完成；抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成。

3.2.4规范性：遵循病历书写的格式要求，段落清晰，逻辑严谨。日期和时间应采用系统自动生成的标准格式，精确到分钟。

3.3结构化录入与模板使用

3.3.1鼓励采用结构化录入方式，提高病历录入效率和数据规范性。系统应提供符合临床需求的结构化录入界面。

3.3.2电子病历系统提供的模板应作为辅助工具使用。医务人员应根据患者具体情况选择合适模板，并对模板内容进行认真修改、补充和删减，严禁不加修改地直接套用模板，尤其要避免“复制粘贴”导致的信息错误或“张冠李戴”。

3.3.3个人模板的创建和使用应符合机构规范，不得包含违规或不规范内容。

第四章电子病历的修改与编辑

4.1修改权限与原则

4.1.1电子病历的修改权限仅限于原记录创建者及经授权的上级医务人员。

4.1.2修改电子病历应遵循“谁书写、谁修改”的原则，并确保修改行为的可追溯性。

4.1.3对已提交或审核通过的病历记录进行修改时，应遵循系统设定的修改流程，并在修改后保留修改痕迹。

4.2修改操作规范

4.2.1修改电子病历时，应注明修改日期和时间，并由修改人签名。原记录内容应予以保留，修改部分应清晰可辨，并能显示修改前后的对比（如系统支持）。

4.2.2严禁利用修改功能掩盖医疗差错或进行虚假记录。对于已发生法律效力的医疗文书（如出院小结、死亡记录等）的修改，应特别谨慎，并符合相关法规要求。

4.2.3因操作失误导致的录入错误，应及时更正。对于重要的修改，必要时应有上级医师审核