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医学家庭医生签约服务流行病学案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在社区卫生服务中心工作了12年的家庭医生，我始终记得2015年第一次参与家庭医生签约服务试点时的场景——那时居民对“家庭医生”的认知还停留在“上门打针”的模糊概念里，而我们背着随访包走进老城区的筒子楼，敲开一扇扇门，面对的是不信任的眼神：“社区医生能看什么病？”“签约了是不是要多交钱？”

如今，随着分级诊疗政策的推进，家庭医生签约服务已成为基层医疗卫生服务的核心环节。它不仅是“签个名字、发张卡片”的形式，更是通过建立长期、稳定、连续的医患关系，实现“预防-治疗-康复-健康管理”的全周期服务。而流行病学案例分析，正是我们理解社区疾病分布、识别健康问题、优化干预策略的“显微镜”。

前言在教学实践中，我常遇到年轻医生困惑：“家庭医生的工作琐碎，怎么从日常随访中提炼有价值的案例？”“流行病学数据那么多，如何与具体患者的护理结合？”因此，设计一份以真实案例为载体、融合流行病学思维的教学课件，既是对基层实践经验的总结，也是帮助后学理解“家庭医生签约服务为何能成为健康守门人”的关键。

今天，我将以团队2022年管理的一例“高血压合并2型糖尿病”患者的全程管理案例为线索，从流行病学视角解析家庭医生签约服务的核心价值，希望能为同仁们提供一份可复制、可借鉴的教学素材。

02病例介绍

病例介绍2022年3月，我们团队在辖区65岁以上老年人健康体检中筛出了张阿姨（化名）。她是典型的“社区慢性病高危人群”：独居，退休前是纺织厂工人，有30年吸烟史（已戒5年），日常饮食偏咸，喜食腌制菜；既往有高血压病史10年（最高180/100mmHg），未规律服药；2021年社区体检空腹血糖7.8mmol/L（未重视）。

初次签约时，张阿姨穿着洗得发白的蓝布衫，坐在社区卫生服务站的塑料椅上，手里攥着皱巴巴的体检报告：“医生，我这血压高了十几年，吃两天药就头晕，索性不吃了；血糖高？我能吃能睡，哪像有病的样子？”她的话里带着典型的“老病号”固执——认为“没症状=不用管”。

病例介绍从流行病学数据看，张阿姨所在的社区（老城区，60岁以上人口占比32%）是高血压、糖尿病的“高发地”：2021年辖区慢性病监测显示，65岁以上人群高血压患病率68%，糖尿病患病率22%，且规范管理率仅45%。张阿姨的案例并非个例，而是社区慢性病管理难题的缩影——患者依从性差、家庭支持薄弱、基层随访资源有限。

签约后，我们为张阿姨建立了电子健康档案，纳入“高血压+糖尿病”双病管理队列。3个月内，团队（家庭医生+护士+公卫医师）进行了4次上门随访、6次电话随访，逐步梳理出她的健康问题：①用药不规律（常因头晕自行停药）；②饮食结构不合理（每日盐摄入约12g，远超推荐量）；③缺乏运动（因膝关节退行性变，基本不出门）；④独居导致孤独感强，健康行为动力不足。

03护理评估

护理评估家庭医生的护理评估与医院病房不同，更强调“场景化”——在患者熟悉的环境中，观察其真实的生活状态。对张阿姨的评估，我们从“生物-心理-社会”三个维度展开：

生物层面基础指标：身高158cm，体重68kg（BMI27.1，超重）；静息血压165/95mmHg（非同日3次测量均值）；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L；糖化血红蛋白7.9%；血肌酐85μmol/L（正常），尿微量白蛋白35mg/L（提示早期肾损伤）。

用药史：曾服用硝苯地平缓释片（10mgbid），但因服药后出现面部潮红、心悸，自行停药；未使用降糖药。

并发症风险：眼底检查见视网膜动脉变细（高血压视网膜病变Ⅰ级）；双下肢足背动脉搏动减弱（需警惕糖尿病周围血管病变）。

心理层面首次家访时，张阿姨的房间堆满了旧报纸，茶几上摆着吃剩的酱菜和凉透的粥。她反复说：“我一个人过，吃饱就行，管那么多干嘛？”问及对疾病的认知，她认为“吃药伤肝伤肾，不如不吃”“血糖高是因为体检前吃了早饭”。这些表述反映出典型的“疾病否认”心理——通过忽视健康问题来缓解对衰老、疾病的焦虑。

社会层面张阿姨的独子在外地工作，每月汇2000元生活费，但很少回家；邻居是80岁的独居老人，互相照顾有限；社区虽有老年活动中心，但她觉得“凑堆儿聊天没意思”。社会支持系统薄弱，是她健康行为难以改变的重要原因。

04护理诊断

护理诊断依据：BMI27.1，每日盐摄入超标，喜食腌制食品。3.营养失调（高于机体需要量）：与高盐、高碳水饮食模式有关04依据：自行停药史，未规律监测血压、血糖。2.治疗依从性低下：与药物不良反应体验、独居导致无人监督有关03依据：患者对疾病危害、用药原则、饮食