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糖尿病伴血糖控制不佳的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，女，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复口渴、多饮、多尿8年，血糖控制不佳1月”入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，子女无糖尿病病史。

（二）主诉与现病史

患者8年前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水量约2000-2500ml，多尿，每日尿量约1800-2200ml，伴体重下降，半年内体重减少约5kg，遂至当地医院就诊，查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，诊断为“2型糖尿病”。初始给予口服二甲双胍缓释片0.5gbidpo治疗，患者规律服药3年，期间血糖控制尚可，空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。5年前因血糖波动，加用格列齐特缓释片60mgqdpo，血糖控制仍不稳定，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。1月前患者自觉口渴、多饮症状加重，每日饮水量增至3000ml以上，尿量亦随之增多，伴乏力、视物模糊，自测空腹血糖多在9.0-11.0mmol/L，餐后2小时血糖13.0-16.0mmol/L，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入院。

（三）既往史

患者既往有高血压病史6年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqdpo，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认慢性肾病、肝病病史。

（四）体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧足背动脉搏动减弱，皮温正常，无破溃、感染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血糖及糖化血红蛋白：入院时空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，随机血糖13.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。

4.电解质及血脂：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.3mmol/L；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

5.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.025。

6.尿微量白蛋白/肌酐比值：35mg/g（正常＜30mg/g）。

7.眼底检查：双眼视网膜可见散在微血管瘤，少许硬性渗出，未见出血，诊断为“糖尿病视网膜病变Ⅰ期”。

8.足部感觉检查：10g尼龙丝试验双侧足底感觉减退，音叉振动觉双侧减弱。

9.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

10.腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，双肾大小正常，皮髓质分界清晰。

（六）评估总结

患者为2型糖尿病病史8年，目前存在血糖控制不佳（HbA1c9.2%），伴有口渴、多饮、多尿、乏力、视物模糊等症状；合并高血压病史6年，血压控制尚可；存在糖尿病视网膜病变Ⅰ期、糖尿病肾病早期（尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g）、糖尿病周围神经病变（足部感觉减退）；血脂异常（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高）；BMI26.0kg/m2，属于超重。患者对糖尿病相关知识掌握不全面，饮食控制不严格，缺乏规律运动，自我血糖监测频率不足，依从性有待提高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：