病历书写超时申请表.docxVIP

市妇幼保健院

病历书写延时申请表

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

科室

入院/就诊日期

______年____月____日

病历类型

□首次病程记录□病程记录□出院记录□手术记录□其他：__________

申请延长时间：____________小时

申请延时原因（详细说明延时原因）

□患者病情复杂：患者存在_________________________________________________（如多器官功能衰竭、罕见病、并发症较多等），需详细梳理病史、检查结果及诊疗思路，导致书写耗时延长；

□紧急医疗任务：超时期间需处理________________________________________（如突发抢救、紧急手术、批量急诊患者收治等），优先保障患者医疗安全，延误病历书写；

□客观条件限制：（如电子病历系统故障、检查报告延迟返回、科室人员调配不足等）；

□其他特殊情况：______________________________________________________

科室负责人意见：______

签名：__________日期：______年____月____日

医务科意见：_________

签名：__________日期：______年____月____日

分管领导意见：________

签名：__________日期：______年____月____日

申请人：

申请时间：