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医学高血压肾损害病理分型案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为肾内科的护理工作者，我常感叹高血压与肾脏的“双向伤害”——长期高血压会像一把“钝刀”，悄然损伤肾小动脉，而肾功能受损又会反过来加重血压升高，形成恶性循环。临床数据显示，我国高血压患者中约10%会发展为高血压肾损害，其中5%最终进展为终末期肾病（ESRD）。更令人揪心的是，很多患者首次就诊时已处于肾损害中晚期，错过了早期干预的黄金窗口。

病理分型是高血压肾损害诊疗的“导航图”。根据病理表现，它主要分为良性小动脉性肾硬化（缓慢进展，以入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉肌内膜增厚为特征）和恶性小动脉性肾硬化（急进性进展，伴小动脉纤维素样坏死、增生性动脉内膜炎）。不同分型的临床转归和护理重点大相径庭——良性型需长期血压管理延缓进展，恶性型则要争分夺秒控制血压、防治急性肾损伤。

前言今天，我将以去年接诊的一位典型病例为线索，结合病理分型知识，和大家分享这类患者的护理全流程。希望通过这个“活案例”，让大家更直观地理解“病理-临床-护理”的关联，提升早期识别、精准干预的能力。

02病例介绍

病例介绍我至今记得2023年3月那个春寒料峭的早晨，58岁的张叔被女儿搀扶着走进病房。他皱着眉说：“最近半个月总觉得乏力，脚脖子肿得穿不进鞋，夜尿也多，起夜三四回。”女儿补充：“我爸高血压15年了，一直吃‘尼群地平’，但他总说‘血压高又没症状，少吃一片没事’，最近量血压经常170/100mmHg。”

入院评估关键数据生命体征：BP178/105mmHg（右上肢），HR88次/分，体温36.5℃，呼吸18次/分。

身体检查：双下肢中度凹陷性水肿（胫骨前按压后凹陷2秒恢复），眼底检查见视网膜动脉变细、反光增强（高血压视网膜病变Ⅱ级），心肺听诊无明显异常。

实验室检查：血肌酐（Scr）189μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）11.2mmol/L（参考值2.9-7.5mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min/1.73m2（CKD3期）；24小时尿蛋白定量1.2g（正常0.15g）；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）320mg/g（正常30mg/g）。

入院评估关键数据肾脏病理（肾穿刺活检）：光镜下见部分入球小动脉管壁玻璃样变性，管腔狭窄；小叶间动脉内膜增厚呈“洋葱皮”样改变；肾小管灶状萎缩，肾间质轻度纤维化。免疫荧光阴性。结合临床，符合良性小动脉性肾硬化（病理分型）。

病情特点总结张叔的病例典型体现了良性小动脉性肾硬化的“慢、隐、联”特征——病程长达15年（缓慢进展），早期仅表现为夜尿增多（肾小管浓缩功能受损的隐匿信号），且与高血压控制不佳（收缩压长期≥160mmHg）直接相关。

03护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”，既要抓住“血压-肾脏”的核心矛盾，也要关注全身影响和心理状态。

健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：合并症：无糖尿病、痛风史，吸烟史20年（每日10支），偶尔饮酒（白酒约50ml/周）。高血压病程：15年，未规律监测血压（仅头晕时测量），自行调整药量（近1年尼群地平由每日2次减为1次）。用药依从性：认为“是药三分毒”，症状缓解就减药；对高血压肾损害风险完全不知情。

身体状况评估循环系统：血压波动大（入院3日监测：晨起175-182/100-105mmHg，午后160-168/95-100mmHg），心率偏快（85-90次/分），无颈静脉怒张或肝颈静脉回流征。

泌尿系统：尿量24小时约1800ml（夜尿800ml，占比44%），尿色清，无肉眼血尿；双肾区无叩击痛。

营养状况：BMI26.3kg/m2（超重），血红蛋白112g/L（轻度贫血，提示肾性贫血早期）。

辅助检查解读重点关注肾功能动态变化：入院第3日复查Scr192μmol/L（较前微升），eGFR40ml/min（提示肾功能仍在缓慢恶化）；尿蛋白定量无明显下降（1.1g/24h），提示肾小动脉损伤持续存在。

心理社会评估张叔起初满不在乎：“不就是血压高点、脚肿点，吃点利尿药就行。”但得知“可能发展为尿毒症”后，明显焦虑——夜间失眠，反复问“会不会要透析？”“还能活多久？”女儿虽孝顺，但工作忙，主要由老伴照顾，家属对疾病知识掌握不足。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：

体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿，24小时尿蛋白定量1.2g（大量蛋白尿加重低蛋白血症，促进水肿），血压持续升高（肾素-血管紧张素系统激活导致水钠潴留）。

（二）潜