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2025年医院医保督导检查自检自查报告

为加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，严格执行医保政策，根据上级医保部门关于开展医保督导检查的通知要求，我院高度重视，精心组织，对医保工作进行了全面、深入的自检自查。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，医院占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米，编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。医院现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级职称[X]人，中级职称[X]人。医院设有临床科室[X]个，医技科室[X]个，年门诊量达[X]人次，出院病人数达[X]人次。

医院自开展医保工作以来，始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，严格执行医保政策，不断优化服务流程，提高服务质量，为参保人员提供了优质、高效、便捷的医疗服务。

二、医保管理组织与制度建设

1.组织架构健全：医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题。同时，医院还设立了医保科，配备了专职医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、结算等工作。

2.制度完善：医院制定了一系列完善的医保管理制度，如《医保管理制度》《医保费用审核制度》《医保服务质量考核制度》等，明确了医保工作的流程和标准，确保医保工作有章可循。同时，医院还将医保管理工作纳入科室综合目标考核体系，与科室绩效挂钩，充分调动了科室和医务人员的积极性。

3.政策宣传到位：医院通过多种形式加强医保政策宣传，提高参保人员对医保政策的知晓率。一是在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传资料；二是通过医院网站、微信公众号等新媒体平台发布医保政策信息；三是组织医务人员开展医保政策培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。

三、医保服务协议执行情况

1.严格执行医保目录：医院严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准，无擅自扩大医保支付范围、提高收费标准等违规行为。在药品使用方面，医院严格掌握药品适应症和用药剂量，优先使用医保目录内药品，控制医保目录外药品费用占比。在诊疗项目开展方面，医院严格按照诊疗规范和医保政策规定进行操作，杜绝过度检查、过度治疗等行为。

2.规范医疗服务行为：医院加强对医务人员的职业道德教育和业务培训，提高医务人员的服务意识和业务水平。在医疗服务过程中，医务人员严格遵守诊疗规范和操作规程，认真履行告知义务，尊重患者的知情权和选择权。同时，医院还加强对病历书写质量的管理，确保病历书写真实、准确、完整。

3.及时结算医保费用：医院严格按照医保服务协议的规定，及时结算医保费用。在医保费用结算过程中，医院安排专人负责医保费用审核和申报工作，确保医保费用申报数据准确无误。同时，医院还积极与医保部门沟通协调，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。

四、医保费用控制情况

1.建立医保费用控制机制：医院建立了医保费用控制机制，制定了医保费用控制指标，将医保费用控制任务分解到各科室，并纳入科室综合目标考核体系。同时，医院还加强对医保费用的动态监测和分析，及时发现医保费用异常情况，并采取有效措施进行干预。

2.加强医保费用审核：医院加强对医保费用的审核力度，建立了医保费用审核小组，定期对医保费用进行审核。在审核过程中，审核人员严格按照医保政策规定和医院医保管理制度进行审核，对不符合医保政策规定的费用予以拒付。同时，医院还加强对医保费用的事后监管，对医保费用较高的患者进行重点跟踪和分析，防止医保费用不合理支出。

3.控制医保目录外费用：医院严格控制医保目录外费用占比，采取多种措施降低医保目录外费用。一是加强对医保目录外药品和诊疗项目的管理，严格掌握使用指征；二是在使用医保目录外药品和诊疗项目前，充分告知患者费用情况，并征得患者同意；三是加强对医保目录内药品和诊疗项目的合理使用，提高医保基金的使用效率。

五、存在的问题及整改措施

1.存在的问题

-医保政策宣传还需进一步加强：虽然医院通过多种形式加强了医保政策宣传，但仍有部分参保人员对医保政策了解不够深入，存在误解和疑问。

-医疗服务行为还需进一步规范：个别医务人员在医疗服务过程中存在不规范行为，如病历书写不规范、过度检查、过度治疗等，影响了医保基金的合理使用。

-医保费用控制还需进一步加强：虽然医院建立了医保费用控制机制，但医保费用增长速度仍然较快，医保费用控制压力较大。

-医保信息化建设还需进一步完善：医院医保信息化系统功能还不够完善，存在数据传输不及时、不准确等问题，影响了医保费用结算和管理效率。

2.整改措施

-加强医保