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1例快速性心律失常患者的护理查房

病例汇报

患者王某某，女，58岁，因“反复心悸3年，加重伴头晕1天”于2024年3月12日10:00收入心内科。患者3年前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解，未规律诊治。1天前因家庭琐事争吵后心悸加重，持续不缓解，伴头晕、乏力，无胸痛、黑朦、意识丧失，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，遂由家属送诊。既往有高血压病史5年，最高血压165/100mmHg，未规律服用降压药，未监测血压；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟饮酒史；否认药物过敏史。

入院时查体：T36.5℃，P165次/分（心律绝对不齐，第一心音强弱不等），R22次/分，BP90/55mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，皮肤湿冷，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，未触及震颤，心界无明显扩大，心率165次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。

辅助检查：入院即刻心电图示“快速性心房颤动，心室率165次/分，ST-T段无明显异常”；急查心肌酶谱（肌钙蛋白I0.02ng/mL，CK-MB12U/L）、BNP890pg/mL（正常＜100pg/mL）；血常规（Hb132g/L，WBC6.8×10?/L）、电解质（K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L）、肝肾功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）均未见明显异常；心脏彩超提示“左房内径42mm（正常＜35mm），左室射血分数（LVEF）60%，二尖瓣轻度反流”；24小时动态心电图（Holter）回顾（患者1月前外院检查）示“阵发性房颤，最长持续时间4小时，心室率波动于80-180次/分”。

治疗经过：入院后立即给予持续心电监护，吸氧2L/min，建立静脉通道；遵医嘱予胺碘酮注射液首剂150mg（10分钟内静推），后以1mg/min持续静脉泵入；同步予琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服控制心室率；监测血压、心率、心律及症状变化。3月12日11:30患者心悸缓解，心电监护示心室率降至105次/分，仍为房颤心律；血压105/65mmHg，头晕减轻，皮肤转温。3月13日8:00复查心电图示“窦性心律，心率85次/分”，胺碘酮泵速调整为0.5mg/min维持；BNP降至520pg/mL。目前患者病情平稳，主诉偶有轻微心悸，无头晕、乏力，饮食睡眠可，二便正常。

护理评估

1.生理评估：

-循环系统：当前心率85次/分（窦性心律），律齐，心音有力；血压110/70mmHg（右上肢）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及；皮肤温暖干燥，甲床无发绀。需重点关注心律失常复发风险（房颤病史3年，左房增大为持续房颤危险因素）、抗心律失常药物副作用（胺碘酮致QT间期延长、心动过缓；β受体阻滞剂致低血压）。

-症状管理：患者头晕已缓解，无胸痛、呼吸困难等心肌缺血表现；需警惕快速心室率再次诱发心输出量减少（如房颤复发时心室率＞150次/分可能导致脑灌注不足）。

-实验室指标：BNP较前下降（890→520pg/mL），提示心功能改善；电解质正常（尤其血钾需维持4.0-5.0mmol/L以稳定心肌电活动）。

2.心理社会评估：

-患者因“心悸反复3年，此次加重”产生焦虑情绪，主诉“担心以后总犯病，会不会突然‘心脏停了’”；对胺碘酮等药物副作用（如“听说会伤肝”）存在顾虑。

-家庭支持系统：配偶全程陪同，文化程度初中，能协助记录患者症状及用药；经济状况良好，无医疗费用担忧。

护理问题与目标

1.主要护理问题：

-心输出量减少与快速性房颤导致心室充盈不足、心搏量下降有关（依据：入院时心率165次/分，血压90/55mmHg，头晕，皮肤湿冷）。

-活动无耐力与心输出量减少致全身组织灌注不足有关（依据：患者主诉“稍动就累”，入院后需卧床休息）。

-潜在并发症：心力衰竭、血栓栓塞、心源性猝死（依据：房颤病史长、左房增大、BNP升高提示心功能受损；房颤时左心耳易形成血栓，脱落可致脑栓塞等）。

-焦虑与疾病反复发作、担心预后及药物副作用有关（依据：患者反复询问“能不能根治”“药要吃多久”，睡眠质量差）。

2.护理目标：

-24小时内心率控制在60-100次/分，血压≥90/60mmHg，头晕、皮肤湿冷等症状消失。

-3日内活动耐力提高，能完成床边洗漱、如厕等日常活动无不适。

-住院期间无心力衰竭（如呼吸困难、水肿）