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2025版中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循规范化、个体化原则。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践，涵盖诊断、分期、治疗及支持治疗等核心内容，旨在为临床决策提供参考。

一、诊断与评估

（一）临床表现与筛查

胃癌早期多无特异性症状，部分患者可表现为上腹痛、腹胀、食欲减退；进展期常出现体重下降、呕血、黑便、吞咽困难等。高危人群（年龄≥40岁，合并幽门螺杆菌感染、胃癌家族史、慢性萎缩性胃炎等）应定期行胃镜筛查。

（二）影像学检查

1.胃镜及超声内镜（EUS）：胃镜为诊断金标准，需常规行白光内镜+电子染色（如NBI）观察，取≥6块活检（病变边缘与中心）。EUS可评估肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移（N分期），准确性达80%-90%，推荐用于局部分期。

2.多排螺旋CT（MDCT）：增强CT为分期首选，扫描范围需覆盖全腹及胸部（肺转移），层厚≤5mm。重点观察肿瘤侵犯胃壁深度、周围器官浸润（T4b）、区域淋巴结（短径8mm可疑转移）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。

3.MRI与PET-CT：MRI对肝转移（尤其小病灶）、腹膜转移敏感性优于CT；PET-CT用于评估远处转移及疗效（SUVmax变化≥30%提示有效），不推荐作为常规分期手段，推荐用于初诊分期不明确或治疗后复发监测。

（三）病理学诊断

1.组织学类型：以腺癌为主（占90%以上），包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。印戒细胞癌需注明比例（50%），其预后较差，对化疗敏感性较低。

2.分子检测：所有胃癌患者均需进行以下检测：

-HER2检测：采用免疫组化（IHC）+荧光原位杂交（FISH）双标准，IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0）定义为阳性，推荐用于晚期一线治疗决策（曲妥珠单抗靶向治疗）及可切除患者新辅助/辅助治疗探索。

-MSI/MMR检测：通过PCR检测MSI（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）或IHC检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），MSI-H/dMMR提示对PD-1抑制剂敏感，推荐用于晚期免疫治疗选择及林奇综合征筛查。

-PD-L1表达（CPS评分）：采用22C3或SP263抗体，CPS≥5定义为阳性，指导晚期一线免疫联合化疗（如帕博利珠单抗）。

-其他生物标志物：CLDN18.2（免疫组化阳性定义为≥40%细胞膜染色）用于Zolbetuximab靶向治疗；NTRK融合（NGS检测）用于拉罗替尼/恩曲替尼；MET扩增（FISH或NGS）用于Capmatinib等。

二、分期标准

采用AJCC第9版胃癌分期（2023年更新），结合中国人群特点调整：

-T分期：T1（黏膜层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层）、T4a（浆膜层）、T4b（邻近器官侵犯）。

-N分期：N0（0枚）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）。

-M分期：M0（无远处转移）、M1（远处转移，包括腹腔游离癌细胞阳性或腹膜转移）。

注：腹腔游离癌细胞（CY+）或腹膜细胞学阳性（P+）单独定义为M1（非肉眼可见转移），需通过腹腔灌洗（100ml生理盐水）行细胞学检测。

三、治疗策略

（一）可切除胃癌（cT1-4aN0-3M0）

1.术前治疗（新辅助治疗）

-适应人群：cT3-4a/N+（II/III期）推荐新辅助治疗，可提高R0切除率及生存。

-方案选择：

-新辅助化疗：首选FLOT方案（多西他赛50mg/m2d1，奥沙利铂85mg/m2d1，亚叶酸钙200mg/m2d1-2，5-FU2600mg/m2持续静滴24hd1-2，q14d×4周期），证据级别1A（来自FLOT4研究）；次选SOX（奥沙利铂130mg/m2d1，替吉奥40-60mgbidd1-14，q21d×3-4周期）或CAPOX（奥沙利铂130mg/m2d1，卡培他滨1000mg/m2bidd1-14，q21d×3-4周期）。

-新辅助放化疗：适用于胃食管结合部癌（SiewertII/III型）或T4a肿瘤侵犯邻近结构，方案为5-FU/卡培他滨同步放疗（45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次）。

-新辅助免疫治疗：探索性推荐用于MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥5患者，可考虑帕博利珠单抗联合化疗（如KEYNOTE-585研究方案），需在临床研究框架下进行。

2.手术治疗

-术式