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1例腰椎软骨肉瘤切除术后切口感染的案护理

患者王某，女，45岁，因“腰部疼痛伴活动受限6月余，加重1月”于2023年5月8日收入我院骨科。入院前6个月无明显诱因出现腰部钝痛，夜间及活动后加重，未予重视；近1月疼痛放射至左下肢，伴间歇性跛行（行走约200米需休息），于外院行腰椎MRI提示“L3-4椎体占位性病变，考虑恶性肿瘤可能”，CT引导下穿刺活检病理回报“软骨肉瘤（Ⅱ级）”。入院查体：体温36.7℃，心率78次/分，血压128/76mmHg；腰椎生理曲度变直，L3-4棘突及椎旁压痛（++），叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验30°阳性，左侧踇背伸肌力4级，右侧5级，双下肢皮肤感觉对称，鞍区感觉正常，括约肌功能无异常。实验室检查：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比68.5%，C反应蛋白（CRP）8.2mg/L，白蛋白38.5g/L，前白蛋白185mg/L；肿瘤标志物无异常升高。

5月12日在全身麻醉下行“L3-4椎体肿瘤切除术+椎弓根螺钉内固定术”，术中完整切除L3-4椎体及部分附件肿瘤组织，取髂骨植骨，置入6枚椎弓根螺钉固定。手术时长4小时20分钟，术中出血约800ml，输注红细胞悬液2U，血浆200ml。术后安返病房，切口为腰后正中纵行切口，长约15cm，覆盖无菌敷料，引流通畅，术后24小时引流量180ml，色淡红；生命体征平稳，体温37.2℃，予头孢呋辛1.5gq8h预防感染，氨酚羟考酮10mgbid镇痛。

术后感染发生及评估

术后第3日（5月15日），患者主诉切口“跳痛明显”，体温升至38.6℃，心率98次/分，切口敷料可见淡黄色渗液渗透，范围约8cm×6cm。揭除敷料见切口中段（约5-10cm范围）皮肤红肿，皮温升高，触痛（++），挤压切口可见少量脓性渗液自针孔处溢出，无明显异味；切口未完全裂开，深部未触及明显波动感。急查血常规：白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，CRP65.8mg/L，降钙素原（PCT）0.52ng/ml；取切口渗液行细菌培养+药敏试验。结合症状、体征及实验室检查，考虑“切口感染（浅表切口感染）”，立即调整抗感染方案为万古霉素1gq12h（根据肾功能调整剂量，患者肌酐78μmol/L，符合用药条件），暂停预防性低分子肝素抗凝（避免加重局部出血），并请感染科会诊协助治疗。

护理实施过程

一、感染控制护理

1.规范切口换药：严格遵循无菌操作原则，每日换药2次（晨晚间各1次）。换药时戴无菌手套，用0.5%安尔碘以切口为中心向外环形消毒3遍（范围超过红肿边缘5cm），待干后用无菌镊子轻压切口两侧，观察渗液性质（初始为黄色脓性，3日后转为淡血性渗液）、量（每日约10-15ml，5日后减少至5ml以下）及气味（无恶臭）；使用生理盐水棉球轻轻清理切口表面分泌物，避免用力擦拭造成组织损伤。因切口存在红肿及少量渗液，选择银离子抗菌敷料（含1.2%银离子）覆盖，外层加无菌纱布固定，利用银离子的广谱抗菌作用抑制细菌繁殖。术后第5日渗液培养结果回报“金黄色葡萄球菌（MRSA阴性）”，对万古霉素、头孢唑林敏感，继续当前抗感染方案。

2.动态监测感染指标：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录最高体温变化（5月15日38.6℃→5月16日38.2℃→5月17日37.8℃→5月18日37.3℃→5月19日36.9℃）；每3日复查血常规、CRP及PCT（5月18日白细胞9.1×10?/L，中性粒细胞71.2%，CRP28.3mg/L，PCT0.12ng/ml；5月21日各项指标均恢复至正常范围）。

3.环境与手卫生管理：将患者安置于单人间，减少探视（每日仅限1名家属陪护），病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用500mg/L含氯消毒液擦拭2次；医护人员接触患者前后严格执行七步洗手法，操作时戴无菌手套，避免交叉感染。

二、疼痛综合管理

患者术后疼痛评估采用数字评分法（VAS），感染发生前VAS评分3-4分（静息时），活动时5分；感染发生后静息时VAS评分6-7分，活动时达8分。护理措施包括：

1.药物镇痛：遵医嘱调整镇痛方案，将氨酚羟考酮改为每8小时1次（10mgq8h），并加用加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛成分）。用药后30分钟评估镇痛效果，VAS评分降至4-5分（静息时），活动时6分；观察药物不良反应，患者用药后未出现明显恶心、呕吐，但有轻度便秘（3日未排便），予乳果糖15mlbid口服，3日后排便通畅。

2.非药物干预：指导患者采取舒适体位（仰卧位时在膝下垫软枕，侧卧位时保持脊柱轴向中立位），避免切口受压；通过播放轻音乐（患者偏好古典音乐）、引导想象（想象在海边散步）分散注意力；