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《一例高血压急症患者的急救与后续护理》

2023年11月12日上午9时，58岁男性患者李某因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐2小时”由120送入我院急诊科。家属代诉患者有10年高血压病史，平素间断服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），未规律监测血压。近3日因家庭矛盾情绪激动，未按时服药，2小时前晨起时突感后枕部持续性胀痛，呈炸裂样，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2次，视物模糊，无肢体活动障碍及意识丧失。现场急救人员测血压220/130mmHg，心率105次/分，给予平卧位、吸氧（2L/min）后转运入院。

一、急救阶段关键处置

患者入抢救室时呈急性病容，烦躁不安，呻吟不止，查体：BP218/132mmHg（右上肢），P108次/分，R22次/分，T36.8℃；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，颈软无抵抗，双侧巴氏征阴性。急查指尖血糖6.8mmol/L，快速心肌酶谱未见异常，血气分析示pH7.45，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg；急行头颅CT平扫未见脑出血及梗死灶；血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞78%；肾功能：血肌酐135μmol/L（基线值90μmol/L），尿素氮8.9mmol/L；尿常规：蛋白（+），红细胞5-8/HP；心电图提示窦性心动过速，ST-T段无明显异常。

结合患者病史、症状及检查，诊断为“高血压急症（未控制的高血压基础上情绪应激诱发）、高血压肾损害（CKD2期）”。急救团队立即启动高血压急症处置流程：

（一）初始降压目标与药物选择

根据《中国高血压急症诊疗专家共识（2020）》，高血压急症需在1小时内将平均动脉压（MAP）降低不超过25%，后续2-6小时降至160/100mmHg左右，24-48小时逐步降至目标值（一般患者140/90mmHg，合并肾损害者130/80mmHg）。本例患者MAP=(218+2×132)/3≈160.7mmHg，25%降幅为40.2mmHg，初始目标MAP约120.5mmHg（对应血压约170/105mmHg）。

选择尼卡地平静脉泵注（钙通道阻滞剂，对脑血流影响小，可改善肾灌注），初始剂量5mg/h，每5-10分钟调整剂量（最大15mg/h）。同时给予拉贝洛尔20mg静脉注射（α、β受体阻滞剂，控制心率），10分钟后复测血压195/120mmHg，心率98次/分，将尼卡地平增至7.5mg/h。30分钟后血压降至178/108mmHg，患者头痛稍缓解，未再呕吐，继续维持泵速。1小时后血压172/105mmHg（MAP=128.3mmHg，降幅约20%），符合初始目标，暂停调整泵速。

（二）并发症监测与处理

患者血肌酐较基线升高，提示存在肾灌注不足风险，密切监测尿量（每小时记录），维持尿量0.5ml/kg/h（患者体重70kg，目标35ml/h）。治疗2小时后尿量40ml/h，尿比重1.020，暂未予利尿剂（避免过度脱水加重肾损伤）。患者无胸痛、呼吸困难，双肺无湿啰音，排除急性左心衰；神经系统症状无进展，头颅CT无出血，暂不使用脱水剂（如甘露醇）。

（三）基础支持与心理干预

保持病室安静，光线柔和，协助患者取半卧位（抬高床头30°）以降低颅内压。持续低流量吸氧（2L/min），指脉氧维持95%以上。建立静脉双通道（一路用于降压药物，一路用于补液），初始予0.9%氯化钠100ml/h维持，避免血容量不足。患者情绪仍紧张，反复询问“会不会中风”，责任护士坐在床旁，握住其手说：“您现在血压已经在下降，头痛也会慢慢缓解，我们会24小时守着您，有任何不舒服马上告诉我们。”同时向家属解释病情：“目前没有脑出血，通过药物控制血压后症状会逐渐改善，但需要你们配合安抚患者情绪。”

二、急性期（24-48小时）护理重点

患者入院6小时后血压稳定在160-165/95-100mmHg，头痛明显减轻，可少量进食温软流质（如小米粥），未再呕吐。转入CCU继续监测，此阶段护理核心为“稳血压、防并发症、调心理”。

（一）动态血压监测与药物调整

使用电子血压计每15-30分钟测量右上肢血压（固定部位，平心脏水平），记录时同时标注心率及患者状态（如安静、活动后）。入院12小时后血压波动于155-160/90-95mmHg，将尼卡地平逐渐减量（每2小时减1mg/h），同时过渡至口服药物：厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）每日1次（ARB+小剂量利尿剂，兼顾降压与肾保护），苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次（长效CCB，减少血压波动）。停用尼卡地平前30分钟口服首剂，避免血压反跳。

（二）器官功