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1例妊娠合并抗磷脂综合征患者的护理查房

病例汇报

患者张某，女，28岁，G3P0，因“停经20+3周，发现抗磷脂抗体阳性2年，要求孕期监测”于2023年5月10日收入院。患者2021年备孕时首次查抗心磷脂抗体（aCL-IgG）128GPL（正常＜10GPL），狼疮抗凝物（LA）阳性，诊断“抗磷脂综合征（APS）”，未规律治疗。2021年11月孕6周自然流产，2022年8月孕7周再次胎停，均未行清宫术后感染。本次妊娠为自然受孕，末次月经2023年1月5日，孕6周查aCL-IgG112GPL，LA阳性，开始予低分子肝素（依诺肝素4000IUqd）+阿司匹林（50mgqd）抗凝治疗。孕12周NT筛查正常，孕16周超声提示胎儿发育符合孕周，胎盘位置前壁，厚度2.1cm。入院前3日自觉左下肢轻微肿胀，无疼痛、皮肤发红，无头痛、视物模糊、腹痛及阴道出血，门诊查D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5μg/mL），下肢静脉超声示“左股静脉血流速度减慢，未见明显血栓”，以“妊娠合并抗磷脂综合征、孕20+3周、G3P0”收入院。

既往史：无高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史，否认家族血栓或自身免疫病病史。

查体：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP132/85mmHg；神清，精神稍紧张，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹膨隆，宫高18cm，腹围85cm，胎心145次/分，规律；左下肢膝下10cm处腿围34cm（右侧32cm），皮肤温度正常，无压痛，足背动脉搏动可及；双下肢无凹陷性水肿，无皮疹、瘀斑。

辅助检查：血常规（5月9日）：Hb118g/L，PLT215×10?/L；凝血功能：PT12.3s（正常10-14s），APTT38.5s（正常25-36s），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（正常2-4g/L）；肝肾功能：ALT28U/L，Scr58μmol/L；尿常规：蛋白（±），尿比重1.020；抗磷脂抗体：aCL-IgG105GPL（较前下降），LA阳性；胎儿超声（5月10日）：双顶径4.5cm，股骨长2.8cm，羊水深度4.2cm，胎盘0级，脐动脉S/D3.2（正常＜3.5）。

当前治疗：依诺肝素4000IU皮下注射qd（左下腹轮换注射），阿司匹林50mg口服qd，碳酸钙D30.6g口服qd，复合维生素1片口服qd。

护理评估与问题讨论

一、生理评估与主要风险

1.血栓风险：患者为APS活动期（aCL-IgG持续高滴度、LA阳性），既往2次不良妊娠史，妊娠本身处于高凝状态（FIB升高、D-二聚体1.8μg/mL），左下肢血流速度减慢，存在静脉血栓形成（VTE）风险。需警惕下肢深静脉血栓（DVT）脱落导致肺栓塞（PE），或胎盘血栓引起胎儿生长受限（FGR）、子痫前期等。

2.妊娠并发症风险：APS患者妊娠丢失率高达50%-70%，活产率与孕期管理密切相关。患者目前孕20周，需重点监测：①胎盘功能：脐动脉S/D值（当前3.2）、胎儿生长指标（双顶径、股骨长）；②子痫前期：BP132/85mmHg（临界值）、尿蛋白（±），需警惕血压进一步升高及蛋白尿进展；③早产：APS可诱发绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥，需观察宫缩、宫颈长度（未查，拟近期完善阴道超声）。

3.药物相关风险：低分子肝素可能引起注射部位瘀斑、血小板减少（HIT）或出血（如牙龈出血、阴道出血）；阿司匹林可能增加胃肠道不适（如反酸、胃痛）或出血风险（需关注大便颜色）。

二、心理社会评估

患者因2次流产史及本次妊娠合并APS，存在明显焦虑情绪。入院时主诉“担心孩子保不住”，夜间睡眠浅（每日约5小时），反复询问“肝素会不会影响胎儿”“下肢肿是不是血栓”。丈夫陪同，但对APS认知不足，仅知“要打抗凝针”。家庭支持系统尚可，但缺乏疾病相关知识，需加强健康教育。

三、护理问题梳理

通过多学科团队（产科、风湿免疫科、护理组）讨论，确定主要护理问题如下：

1.有下肢深静脉血栓形成的风险与抗磷脂抗体介导的高凝状态、妊娠致静脉回流受阻、左下肢血流缓慢有关。

2.潜在并发症：子痫前期、胎儿生长受限与胎盘微血栓形成、子宫螺旋动脉重铸不良有关。

3.焦虑与不良妊娠史、担心胎儿预后及药物安全性有关。

4.知识缺乏（特定疾病）与患者及家属对APS妊娠管理、药物使用、自我监测方法不了解有关。

护理措施实施

一、血栓预防与监测

1.动态凝血监测：每日晨空腹采集血标本，监测D-二聚体、FIB、APTT（目标APTT延长至正常1.2-1.5倍）；每周查PLT（警惕HIT，若PLT＜100×10?/L需停药）；每2周复查aCL-IgG滴度