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120院前急救死亡病历书写范文

患者男性，67岁，于2023年9月15日19时08分由120指挥中心调度，主诉“家属发现意识丧失伴呼吸心跳停止2分钟”。急救车于19时12分抵达现场（XX市XX区XX路XX小区2栋2单元1楼楼道），现场环境通风不良，光线较暗，可见患者仰卧于地面，头偏向一侧，家属（患者配偶，58岁，无医学背景）情绪激动，诉“患者18时30分左右说胸口闷，坐在沙发上揉胸口，我去厨房热饭，回来就看到他倒在地上，喊他没反应，摸脖子没脉搏，赶紧打120”。

一、现病史

据家属补充：患者近1周内曾间断出现活动后胸骨后压榨感，每次持续3-5分钟，休息后缓解，未就医；今日17时晚餐进食红烧肉（家属自制），18时与孙子视频时情绪稍激动（因孙子顽皮），随后诉“胸口压得慌”，自行含服“硝酸甘油1片”（具体剂量不详，药瓶在家中茶几可见，标注“硝酸甘油片0.5mg×100片”，剩余约80片），10分钟后症状未缓解，家属欲拨打120，患者拒绝，称“躺会儿就好”；18时55分家属发现患者从沙发滑落至地面，呼之不应，立即检查：双侧颈动脉未触及搏动，胸廓无起伏，遂立即开始胸外按压（家属曾参加社区急救培训，按压位置、频率大致正确，但深度不足），同时让孙子拨打120，至急救车到达时已持续按压约3分钟。

二、既往史

家属提供患者既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3个月未监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；5年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术；否认食物、药物过敏史；吸烟史40年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，近1年减少至50ml/日；否认冶游史、输血史。

三、体格检查（19时12分现场初评）

-一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，无自主活动，平卧位，头偏向一侧，口腔可见少量胃内容物（褐色，无咖啡样物质），无特殊气味。

-生命体征：血压未测及（肱动脉未触及搏动）；脉搏未触及；呼吸0次/分；体温未测（环境温度28℃）；血氧饱和度未测（指脉氧仪无法探测）。

-头部：双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失；结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻无异常分泌物；口唇、甲床重度发绀。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉未触及搏动，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，未触及皮下气肿；双肺呼吸音消失（听诊器置于双侧腋中线第5肋间未闻及呼吸音）；心前区无隆起，心尖搏动未触及，心音消失（听诊器置于心前区未闻及心音）。

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。

-四肢：肌张力松弛，双侧肱二头肌、膝腱反射未引出，病理征未引出；皮肤湿冷，未见瘀斑、皮疹。

四、辅助检查

-心电图（19时13分）：导联显示心室颤动（粗颤）。

-指尖血糖（19时14分）：21.3mmol/L（采血部位左手无名指，使用强生稳捷血糖仪）。

-动脉血气（19时16分，经股动脉穿刺）：pH7.12，PaO?38mmHg，PaCO?62mmHg，BE-10mmol/L，HCO??18mmol/L（因患者无自主循环，结果仅作参考）。

五、初步诊断

1.心源性猝死（心室颤动型）

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

4.急性冠脉综合征？

六、抢救经过（按时间顺序记录）

19时12分-19时13分：急救人员抵达现场，立即评估患者意识（无反应）、呼吸（无胸廓起伏）、脉搏（颈动脉未触及），确认心搏骤停；护士A立即清理患者口腔分泌物及胃内容物（使用吸痰管，负压-150mmHg），保持气道通畅；医生B启动急救流程，下达口头医嘱：“胸外按压开始，频率100-120次/分，深度5-6cm；准备除颤仪，肾上腺素1mg静推”。

19时13分-19时14分：急救员C开始胸外按压（位置：胸骨下半部，双乳头连线中点），按压与放松时间比1:1，保证胸廓充分回弹；护士D建立左侧肘正中静脉通道（18G留置针，成功回血），推注肾上腺素1mg（1ml:1mg）；同时除颤仪连接完毕，心电图显示室颤，医生B确认“无脉搏室颤，立即除颤”，选择双相波200J，充电后“大家远离”，19时14分20秒首次除颤，患者躯干轻微抖动，除颤后立即继续胸外按压。

19时15分：护士D再次推注肾上腺素1mg；医生B听诊双肺呼吸音仍消失，下达医嘱：“准备气管插管”；护士A准备喉镜（MAC3号镜片）、气管导管（ID7.5mm）、导丝、牙垫、简易呼吸器；急救员C持续按压，未中断（按压中断时间＜10秒）。

19时16分