医院感染管理与防控措施指南.docxVIP

医院感染管理与防控措施指南

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉，更与患者的生命健康息息相关。本指南旨在系统梳理医院感染管理的核心要素与关键防控措施，为医疗机构提供一套科学、规范且具操作性的实践框架，以期最大限度降低医院感染风险，保障医患双方安全。

一、医院感染管理组织与职责

有效的医院感染管理体系离不开健全的组织架构和明确的职责分工。医疗机构应建立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，全面负责医院感染管理工作的规划、协调与决策。委员会成员应包括医疗、护理、检验、药学、后勤等相关部门负责人及感染控制专业人员。

医院感染管理科（或相应职能科室）作为日常工作的执行与技术指导部门，需承担起具体的感染监测、风险评估、技术培训、监督检查及暴发事件的调查处置等职责。各临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师/护士组成，负责本科室感染防控措施的落实、监测数据的收集与上报，并及时反馈问题。

每一位医务人员都是感染防控的第一责任人，必须严格执行各项感染防控规章制度，主动参与培训，积极报告感染病例及潜在风险。

二、核心防控措施：标准预防

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

1.手卫生：这是预防医院感染最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或污染物后等关键环节，均需严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。确保手卫生设施便捷可得，并定期对依从性进行监测与反馈。

2.个人防护用品（PPE）的规范使用：根据操作可能接触的风险程度，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用前检查其完整性，使用中避免污染，使用后规范处置。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：医务人员和患者在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生。对于呼吸道感染患者，应佩戴医用外科口罩，并尽量与他人保持社交距离。

4.环境清洁与消毒：制定并执行环境表面清洁消毒制度，明确清洁与消毒的频次、方法和消毒剂的选择。重点关注高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等）的清洁消毒效果。

5.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和处置，防止流失、泄漏和交叉感染。

6.安全注射：严格执行无菌技术操作原则，使用合格的一次性无菌医疗器械和器具，做到“一人一针一管一用一废弃”，杜绝重复使用。

7.患者安置：对具有传染性的患者，应根据其传播途径采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离或接触隔离，并尽可能将同类患者安置在同一区域。

三、重点部门与重点环节的感染防控

不同科室和诊疗环节的感染风险存在差异，需实施针对性防控策略。

1.手术部（室）：严格控制手术间空气质量，规范手术人员着装与行为，强化手术器械的清洗、消毒、灭菌流程，加强手术部位皮肤准备和围手术期抗菌药物的合理使用。

2.重症监护病房（ICU）：重点关注呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等器械相关感染的预防。推广集束化干预措施，如抬高床头、每日唤醒、严格手卫生、定期评估导管留置必要性等。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：由于新生儿免疫功能低下，需采取更为严格的防护措施，如限制探视、加强手卫生、严格控制侵袭性操作、确保暖箱等设备的清洁消毒。

4.内镜中心：严格执行内镜的清洗、消毒或灭菌程序，选用合适的消毒剂和消毒方法，定期进行消毒效果监测，确保每一条内镜的诊疗安全。

5.消毒供应中心（CSSD）：承担着全院复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及无菌物品供应的重要职责。必须严格执行清洗、消毒、灭菌操作流程，确保每一件器械物品的无菌质量。

6.重点环节：包括但不限于注射、输液、输血、导尿、吸痰、雾化吸入、透析治疗等操作。每一项操作都应严格遵守无菌技术原则和操作规程。

四、医院感染监测、报告与暴发处置

医院感染监测是发现问题、评估措施效果、持续改进工作的基础。

1.监测内容：包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、多重耐药菌感染等）、抗菌药物临床应用监测、消毒灭菌效果监测等。

2.报告制度：建立健全医院感染病例报告制度，医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应及时、准确上报至医院感染管理科。

3.暴发处置：一旦发生医院感染暴发或疑似暴发，应立即启动应急预案，迅速开展调查，明确感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，防止感染扩散，并按规定上报相关部门。

五、教育、培训与持续质量改进

医院感染防控是一项