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2025年科室质控会议记录及整改措施

2025年3月15日14:00-17:30

地点：内科楼3楼第二会议室

主持人：张立群（内科主任）

参会人员：内科全体医师（12人）、护理单元全体护士（18人）、设备管理员王强、院感专员李芳、质控小组成员（4人）

记录人：刘雪（质控秘书）

一、上次质控问题整改情况通报（2024年12月-2025年2月）

质控秘书刘雪汇报上季度质控问题整改落实情况：

1.病历书写规范性：2024年12月检查中发现3份病历存在上级医师查房记录滞后（超48小时）、2份首次病程记录缺鉴别诊断的问题。经整改，已组织病历书写专项培训2次，修订《内科病历书写质量评分细则》，新增“48小时内上级查房记录系统自动提醒”功能。2025年1-2月抽查50份病历，仅1份存在病程记录未及时签字（已当场整改），合格率由82%提升至98%。

2.危急值处置流程：上季度反馈3例危急值（血钾6.8mmol/L、血小板20×10?/L、肌钙蛋白I5.2ng/mL）存在“接收-处置-反馈”时间超30分钟（最长42分钟）的问题。整改措施包括：①更新《危急值登记本》，增加“接收时间、处置开始时间、反馈时间”三栏；②开展“危急值处置情景模拟演练”3次；③设置护士站“危急值优先处理提示灯”。2025年1-2月共接收危急值17例，均在25分钟内完成处置反馈，达标率100%。

3.护理操作规范：上季度静脉穿刺成功率89%（目标95%）、压疮风险评估漏评2例。整改后：①推行“护士分层培训”（N0-N3级护士分别培训基础操作、复杂操作、急救技能）；②使用“压疮评估电子表单”，与HIS系统对接，患者入院后2小时内自动弹出评估提示。2025年1-2月静脉穿刺成功率提升至94%（3例失败原因为患者血管条件极差，已记录备案），压疮评估漏评率为0。

4.设备管理：上季度检查发现除颤仪电极片过期1例、监护仪血氧探头校准偏差2例。整改措施：①设备管理员每日晨交班后检查急救设备状态并签字；②建立“设备维护电子台账”，设置“耗材效期预警”（提前30天提醒）。2025年1-2月设备检查未发现过期耗材，校准偏差问题通过每周设备科协同校验解决，设备完好率100%。

二、本季度（2025年3月）质控检查问题反馈

质控组长陈薇通报3月1日-12日质控检查结果（覆盖医疗、护理、院感、设备四大模块，抽查病历30份、护理操作15项、设备10台、院感环节8处）：

（一）医疗质量问题（7项）

1.病历内涵质量：抽查30份病历中，5份存在“辅助检查结果分析不深入”（如肺部CT提示磨玻璃结节，仅记录“建议随访”，未分析结节大小、密度变化）；3份“手术/有创操作知情同意书”患者签名与实际操作时间间隔超24小时（其中1例因患者突发病情变化推迟操作，但未补充说明）；2份“死亡病例讨论记录”缺主管护士参与（根据《医疗质量安全核心制度》应邀请护理人员参加）。

2.三级查房落实：3月1日-12日，主任医师查房18次，其中4次未达到“对疑难病例提出明确诊疗方向”的要求（仅复述病情，未分析鉴别诊断）；副主任医师查房25次，2次未在查房后2小时内完成记录（系统显示记录时间为查房后3.5小时、4小时）。

3.抗菌药物使用：抽查10份使用抗菌药物的病历，2例存在“无指征预防用药”（1例腹股沟疝修补术预防用头孢呋辛，属超范围；1例上呼吸道感染使用莫西沙星，属级别过高）；1例“用药疗程超指南”（社区获得性肺炎使用左氧氟沙星14天，指南推荐7-10天）。

（二）护理质量问题（5项）

1.基础护理落实：晨间护理抽查10间病房，2间存在“床单元物品摆放杂乱”（患者私人物品堆积床头柜）；3例“口腔护理不到位”（昏迷患者口腔有食物残渣）。

2.用药安全：静脉用药核对环节抽查5例，1例护士未核对患者腕带（仅询问姓名）；1例胰岛素注射未标注注射时间（电子医嘱已执行，但治疗单无手写时间）。

3.健康宣教：出院患者满意度调查显示，23%的患者反映“出院指导内容模糊”（如“低盐饮食”未具体说明每日盐摄入量≤5g；“监测血糖”未明确空腹及餐后2小时的目标值）。

（三）院感管理问题（3项）

1.手卫生依从性：3月7日-10日暗查医护操作20次，手卫生执行15次（依从率75%），其中4次为“接触患者体液后未洗手”（更换引流袋后直接整理病历）。

2.医疗废物管理：治疗室医疗废物桶未加盖（3次）；1例“损伤性废物”（安瓿瓶）混入感染性废物袋（未使用专用利器盒）。

3.环境消毒：微生物实验室检测显示，护士站电脑键盘菌落数超标（5cfu/cm2，标准≤4cfu/cm2）；治疗室紫外线灯强度检测2台不达标（分别为70μW/cm