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2025年口腔诊所自查报告

本诊所严格依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法律法规及规范性文件要求，结合2024年度国家卫生健康委关于民营医疗机构专项整治工作部署，对2024年1月至12月期间的诊疗服务、院感管理、药械使用、依法执业等全流程开展系统性自查。现将自查情况汇报如下：

一、机构基本情况

本诊所于2018年9月经XX区卫生健康局核准设置，《医疗机构执业许可证》登记号为XX医证字（2018）第XXX号，有效期至2028年9月，诊疗科目为口腔科（含牙体牙髓病专业、牙周病专业、儿童口腔专业、口腔修复专业、口腔正畸专业、口腔种植专业）。现有执业场所面积260㎡，设置独立诊室6间、消毒供应室1间、技工室1间、候诊区及宣教区各1处。

人员配置方面，注册医师5名（其中副主任医师1名、主治医师2名、执业医师2名），注册护士3名（均具备口腔专科护理培训证书），义齿加工技师1名，行政后勤人员2名。所有医护人员均持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》《护士执业资格证书》，其中3名医师注册范围包含口腔种植专业，2名医师完成隐适美、时代天使等正畸系统认证培训。

设备配置涵盖数字化口腔CBCT（品牌：卡瓦，型号：3DeXam）、激光牙周治疗仪（品牌：啄木鸟，型号：L10）、种植机（品牌：登士柏，型号：X-Smart）、椅旁数字化修复系统（品牌：西诺德，CERECAC）等核心设备12台（套），所有设备均通过年度质量检测，计量器具定期校验合格。2024年度门诊量共计12,368人次，其中种植修复327例、正畸治疗212例、儿童口腔诊疗1,864例，未发生等级医疗事故及重大安全事件。

二、医疗质量安全管理情况

（一）诊疗规范执行

严格落实首诊负责制、三级查房（副主任医师-主治医师-执业医师）、病例讨论等18项医疗质量安全核心制度。针对种植、正畸等高风险诊疗项目，执行双人核查+患者知情确认制度，术前通过CBCT、口扫数据进行三维方案设计，术后72小时内由主诊医师随访复查。2024年开展疑难病例讨论24次（如老年患者全口无牙颌种植修复、青少年复杂错颌畸形联合治疗等），多学科会诊11次（联合修复科、正畸科、牙周科制定个性化方案），病例讨论记录完整率100%。

病历书写严格遵循《病历书写基本规范》，采用电子病历系统（品牌：医微讯），实现门诊病历、检查报告、知情同意书、处方笺的数字化归档。抽查2024年7月-9月门诊病历300份，甲级病历率98%（2份因年轻医师主诉描述简略判定为乙级），无丙级病历；影像资料、治疗记录与病历内容一致性100%；患者知情同意书签署率100%，重点标注治疗风险及替代方案（如种植手术可能出现的神经损伤、正畸治疗的疗程不确定性等）。

（二）质量控制指标

参照《口腔医学专业医疗质量控制指标（2022年版）》，2024年度主要指标完成情况如下：根管治疗一次性成功率92.3%（目标≥90%），种植修复1年存留率98.7%（目标≥95%），固定义齿修复边缘密合度合格率96.5%（目标≥95%），儿童窝沟封闭完整保留率89.2%（目标≥85%），牙周基础治疗后6个月复查率82%（目标≥80%）。针对牙周治疗复查率未达90%的目标，已通过短信提醒、候诊区宣教等方式加强患者随访，2024年10-12月复查率提升至85%。

（三）继续教育与培训

2024年累计开展内部培训36次（含感染防控、急救技能、新技术应用等），外派学习12人次（参加中华口腔医学会种植专委会年会、隐适美进阶课程等），所有医师完成继续医学教育学分（平均72分/人）。护士每月进行口腔专科护理操作考核（如四手操作配合、器械清洗消毒流程），考核合格率100%。邀请XX市口腔医院专家进行医疗质量安全专项督导2次，针对种植体骨结合评估标准提出的改进建议已全部落实。

三、医院感染防控管理情况

（一）制度落实与培训

成立院感管理小组（由执行院长任组长，护士长任副组长），制定《口腔诊所感染防控手册（2024修订版）》，涵盖环境清洁、器械消毒、医疗废物管理等23项制度。2024年开展院感培训12次（含《医疗机构感染预防与控制基本制度（2024年版）》解读、新冠病毒感染防控优化措施等），考核合格率100%。每季度进行院感防控自查，全年共发现问题17项（如个别诊室紫外线灯强度不足、医疗废物暂存点标识不清晰），均在3个工作日内完成整改。

（二）消毒灭菌管理

严格执行一人一用一消毒/灭菌原则，可复用器械采用清洗-酶洗-超声震荡-干燥-包装-灭菌流程，使用3M压力蒸汽灭菌器（型号：MLS-3750）进行灭菌，每日进行B-D测试，每周进行生物监测（使用3M生物指示剂），全年共监测52次，结果均合格。对手机、车针等高度危险器械实施每用必灭菌，20