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2025年医院检验科自查报告及整改措施

2025年，我院检验科依据国家卫生健康委员会《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》及医院年度质量安全管理目标要求，成立由科主任任组长、各亚专业组组长及质量管理员为成员的自查工作组，于2025年6月1日至6月30日开展全面质量安全自查。自查覆盖人员资质与培训、设备管理与维护、检验流程规范、质量控制体系、生物安全管理、信息化系统运行六大核心领域，通过现场核查、记录追溯、人员访谈、模拟操作等方式，累计检查设备87台次、查阅记录1200余份、访谈员工32人次、模拟标本检测15批次，梳理问题23项，现逐一说明如下：

一、自查发现的主要问题

（一）人员资质与培训方面

1.新入职员工（2024年7月后入职）操作能力不足。3名检验技师在免疫组化学发光仪操作考核中，对“急诊标本优先检测流程”执行不规范，未在系统中正确标记“急”标识，导致2例心肌肌钙蛋白检测报告延迟30分钟；2名检验员对分子生物学实验室荧光定量PCR仪的“防污染操作规范”掌握不牢，在加样环节未及时更换移液器枪头，存在交叉污染风险。

2.继续教育培训覆盖率未达100%。2025年上半年计划开展的“新型肿瘤标志物检测技术”“微生物耐药性监测进展”2项专题培训，因部分员工轮转至发热门诊支援，实际参训率仅85%，未参训人员未在1个月内完成补训，培训效果评估记录缺失3份。

3.危急值报告制度执行存在疏漏。抽查2025年5月危急值登记本，发现1例血钾6.8mmol/L的危急值，检验员虽电话通知临床，但未在系统中同步记录报告时间，且未要求接听护士复述确认，存在信息传递误差隐患。

（二）设备管理与维护方面

1.设备校准与性能验证不及时。生化分析仪（型号：AU5800）2025年第一季度校准计划应于3月15日前完成，但因校准试剂采购延迟，实际完成时间为4月20日，超期35天，期间检测的230份肝功能标本未进行校准偏差评估；凝血分析仪（型号：CA-7000）的温度监控模块故障，5月1日至5月10日未记录室内温度，影响部分凝血项目（如APTT）的检测准确性。

2.设备维护记录不完整。微生物实验室全自动血培养仪（型号：BacT/ALERT3D）的月度维护记录中，“孵育仓清洁频次”“传感器校准结果”两项内容空缺；免疫组化学发光仪（型号：ARCHITECTi2000）的日常保养记录仅由1名技术员签字，未执行双人核对制度，存在记录真实性风险。

（三）检验流程规范方面

1.标本采集与交接环节存在疏漏。门急诊标本采集处与实验室交接时，3例血常规标本未粘贴唯一标识条形码（使用手写编号替代），其中1例因编号潦草导致标本与申请单信息错配，经二次核对后纠正；住院患者晨空腹血标本采集时间不统一，5月20日抽查5个病区，标本采集时间集中在6:30-8:15，部分患者因等待时间过长出现应激性血糖升高，影响检测结果。

2.检验报告审核不严格。抽查500份检验报告，发现2例甲状腺功能检测（TSH、FT3、FT4）结果与临床诊断（甲状腺功能亢进）明显矛盾（TSH升高、FT3降低），审核人员未触发“结果-临床诊断”逻辑核查程序，直接签发报告；1例粪便隐血试验阳性报告未标注“患者是否服用铁剂”“近期有无消化道出血史”等关键信息，影响临床解读。

（四）质量控制体系方面

1.室内质量控制（IQC）数据异常处理不规范。5月12日生化组葡萄糖项目质控值超出±3SD范围，检测人员仅记录“质控失控”，未按SOP要求立即分析原因（实际为校准液过期），而是继续检测患者标本45份，后经追溯重新检测，其中3份结果偏差超过10%；微生物组的痰培养阳性率连续3个月低于科室均值（目标值≥25%，实际21.3%、20.8%、20.1%），未启动根本原因分析（RCA），未排查标本采集质量或培养条件问题。

2.室间质量评价（EQA）参与率达标但成绩待提升。2025年上半年参加的8项EQA项目中，有2项（糖化血红蛋白、尿微量白蛋白）成绩为“可接受”（靶值偏差±5%），未达到“优秀”标准（偏差±3%），分析原因为检测系统校准参数未及时更新，与EQA靶值溯源不一致。

（五）生物安全管理方面

1.医疗废物分类与处理不规范。微生物实验室的阳性培养物（含结核分枝杆菌）未使用双层黄色医疗废物袋封装，直接混入普通感染性废物；分子生物学实验室的离心管（含PCR扩增产物）未高压蒸汽灭菌（121℃、30分钟），直接投入利器盒，存在气溶胶泄漏风险。

2.个人防护装备（PPE）使用不严格。发热门诊核酸检测实验室2名工作人员在脱卸防护服时，未按“手卫生→摘护目镜→脱外层手套→脱防护服→摘内层手套→手卫生”流程操作，其中1人触碰到防护服外表