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2025年医院“断骨增高术”自查工作方案

一、工作目标

以“规范临床应用、保障患者安全、完善管理机制”为核心，通过全面自查2023年1月至2024年12月期间医院“断骨增高术”（骨延长术）的临床开展情况，重点排查技术准入、适应症把控、操作规范、并发症管理、患者知情同意及病历质量等关键环节存在的问题，形成问题清单与整改台账，落实责任到人，限期整改闭环，确保医疗质量安全核心制度有效执行，杜绝非医学必要的“美容性增高”手术，推动该技术临床应用回归“治疗严重肢体不等长或先天/后天性肢体畸形”的医学本质，切实维护患者健康权益。

二、组织架构与职责分工

成立“断骨增高术”自查工作领导小组（以下简称“领导小组”），由分管医疗的副院长任组长，医务科科长、骨科主任、质控办主任、伦理委员会副主任任副组长，成员包括骨科副主任医师以上职称医师3名、麻醉科主任、护理部副主任、病案管理科科长、药学部主任、患者服务中心负责人。领导小组下设专项工作组，具体职责如下：

1.领导小组：统筹自查工作整体推进，审定自查方案、问题清单及整改措施，协调跨部门资源解决复杂问题，对重大风险事项决策。

2.专项工作组：

-医疗组（骨科、医务科）：负责技术准入核查、适应症评估合规性审查、手术操作记录抽查、并发症处置流程验证；

-护理组（护理部）：负责术后护理记录检查、患者随访管理（包括功能康复、心理状态）、护理并发症预防措施落实情况评估；

-质控组（质控办、病案科）：负责病历质量评分（重点核查术前讨论、知情同意书、术后病程记录完整性）、核心制度执行率统计（三级查房、会诊、危急值处置等）；

-伦理组（伦理委员会）：负责手术必要性伦理审查追溯、患者知情同意真实性评估（包括是否存在诱导性表述、患者理解程度佐证材料）；

-药学组（药学部）：负责围手术期用药合理性检查（抗生素使用、镇痛药物规范、骨代谢调节药物适应症）；

-患者服务组（患者服务中心）：负责术后3个月至1年患者回访（通过电话、门诊复查或线上问卷），收集患者主观感受、功能恢复情况及投诉建议。

三、自查范围与重点内容

（一）技术准入与资质管理

1.医院层面：核查《医疗技术临床应用备案表》是否在卫生健康行政部门备案（备案类别应为“限制类医疗技术”），是否定期开展技术临床应用安全性、有效性评估（每两年至少1次），是否将该技术纳入医院医疗技术临床应用管理目录。

2.术者资质：检查主刀医师是否具备骨科副主任医师以上职称，是否完成省级以上卫生健康行政部门认可的“骨延长技术”培训（培训时长≥3个月，含理论与临床操作考核记录），近3年是否参与至少10例同类手术（需提供手术记录或观摩证明）。

3.科室能力：核查骨科是否具备显微外科、创伤骨科、康复医学科多学科协作能力（需提供近1年多学科会诊记录），是否配备骨密度检测仪、数字减影血管造影（DSA）、三维CT等必要设备（附设备清单及校验记录）。

（二）适应症与禁忌症把控

严格对照《骨延长术临床应用指南（2023版）》，重点核查以下内容：

1.绝对适应症（需同时满足）：

-肢体长度差异≥5cm（需提供术前X线测量报告，双侧肢体全长正位片，测量方法符合AO标准）；

-经3个月以上保守治疗（如矫形支具、物理治疗）无效（需提供保守治疗记录及效果评估）；

-患者骨骺已闭合（女性≥16岁，男性≥18岁，需提供骨龄检测报告）；

-无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍（需提供术前生化、心电图、肺功能检查报告）。

2.相对适应症（需经科室讨论并报伦理委员会审查）：

-先天/后天性肢体畸形（如成骨不全、骨骺损伤后遗症）导致功能障碍（需附影像学及功能评估报告）；

-病理性骨缺损（如骨髓炎、骨肿瘤术后）需通过骨延长修复（需附原发病诊断及治疗记录）。

3.禁忌症排查：

-排除“以美容为主要目的”的增高需求（需核查患者主诉记录，是否存在“身高焦虑”“社交需求”等非医学表述，若存在需附心理评估报告，确认无躯体形式障碍）；

-排除严重骨质疏松（骨密度T值＜-2.5，需附双能X线骨密度检测报告）；

-排除下肢血管/神经严重损伤（需附肌电图、血管超声或DSA检查报告）；

-排除精神疾病或认知障碍（需附精神科会诊记录或简易智力状态检查量表（MMSE）评分≥24分）。

（三）操作规范与围手术期管理

1.术前准备：

-核查是否完成多学科会诊（骨科、麻醉科、康复科、心理科），重点记录手术方案（外固定架类型选择、截骨平面、延长速率）、麻醉风险评估、术