2025年医药领域集中护士整治自查自纠报告总结.docxVIP

2025年医药领域集中护士整治自查自纠报告总结

2025年医药领域集中护士整治自查自纠工作开展以来，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展医药领域护理服务专项整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕X号）要求，以强基础、促规范、提质量、保安全为目标，围绕护理核心制度落实、临床服务规范、药品器械管理、培训考核体系等四大重点领域，组织全院23个护理单元（含门诊、急诊、病房、手术室、ICU等）开展全覆盖、多维度自查，累计梳理问题清单7大类32项，制定整改措施45条，完成立行立改问题21项，限期整改问题11项（已完成9项，剩余2项12月底前闭环），现将具体情况总结如下：

一、重点领域自查情况

（一）护理核心制度执行情况

以《医院护理核心制度实施细则（2023版）》为依据，通过病历抽查、现场追踪、系统数据调取等方式，对分级护理、查对制度、交接班制度、抢救工作制度等8项核心制度落实情况进行核查。共抽查运行病历586份、归档病历320份，现场追踪护理操作217次，调取护理系统执行记录4300条。

1.分级护理落实：存在问题主要集中于病情评估动态性不足，3个科室（老年病科、呼吸内科、骨科）对压疮高风险患者的评估频次未严格按《压疮预防与管理指南》执行，其中老年病科1例85岁患者因未及时调整翻身间隔时间，入院第3天出现Ⅰ期压疮（已及时处理未进展）；6份病历存在护理级别变更与医嘱不同步现象（均为低年资护士未及时查看电子医嘱导致）。

2.查对制度执行：电子扫码核对依从性整体较好（98.6%），但3次出现双人核对流于形式问题（均为夜班时段，1名高年资护士带教低年资护士时，仅口头确认未实际核对患者腕带）；门诊注射室2例胰岛素注射未执行三查八对（患者自述护士说太忙没核对剂量，经监控回放属实）。

3.交接班管理：病房护理单元普遍存在口头交接多、书面记录少现象，3个科室（普外科、心内科、神经外科）的交班报告存在关键信息遗漏（如术后患者引流液性质、特殊用药注意事项未详细记录），其中普外科1例术后患者因交接时未注明腹腔引流管需保持低负压，导致低年资护士误调负压参数，经高年资护士巡查发现后及时纠正。

（二）临床护理服务规范情况

结合国家《基础护理服务工作规范》《优质护理服务评价标准》，从操作规范、人文关怀、患者满意度三方面开展评估。发放患者满意度问卷1200份（回收率96.3%），现场观察护理操作189次，调取护理服务录音录像资料67段。

1.操作规范：手卫生依从性从整治前的82%提升至91%（通过智能感应手消设备计数），但仍有2例违规操作：急诊科1名护士为外伤患者清创时未戴护目镜（暴露于血液喷溅风险），ICU1名护士为气管插管患者吸痰时未执行无菌手套更换（经微生物检测，患者痰液培养出表皮葡萄球菌，与护士手部菌群一致）。

2.人文关怀：35%的患者反馈护理沟通不够细致，主要表现为特殊检查前宣教仅口头告知未发放书面指引（如胃肠镜检查前肠道准备注意事项），老年患者对电子叫号系统操作不熟悉时缺乏主动协助（门诊注射室尤为突出）；12例患者反映护理操作时隐私保护不足（如更换病号服时未拉隔帘、暴露部位未遮盖）。

3.满意度数据：总体满意度从整治前的85.2%提升至92.1%，但护理响应速度单项得分仍较低（8.2分/10分），主要原因为白班高峰时段（10:00-11:30）护士人力配置不足（床护比1:0.4，低于二级医院标准1:0.45），导致患者呼叫铃响应时间平均延长2.3分钟。

（三）药品与护理器械管理情况

聚焦高危药品、毒麻药品、急救药品及护理器械（如胰岛素笔、输液泵、除颤仪）的全流程管理，通过现场清点、系统数据比对、模拟急救演练等方式核查。

1.药品管理：高危药品（如10%氯化钾、去甲肾上腺素）标识规范率100%，但2个科室（儿科、内分泌科）存在近效期药品未单独存放问题（儿科2盒维生素K1距失效期30天混放于常规药品柜，内分泌科3支胰岛素笔芯距失效期45天未标注警示）；毒麻药品管理规范（双人双锁、批号数量一致），但2次出现使用后空安瓿未及时登记（均为夜班抢救时，护士忙于操作未同步记录，次日补登）。

2.急救药品：各科室急救车药品完好率99.7%，仅神经外科急救车1支肾上腺素（1mg/支）缺失（经追溯为实习护士误拿至治疗室未归位，已找回并加强实习生监管）。

3.护理器械：输液泵、胰岛素笔校准合格率100%，但3台输液泵存在报警设置不规范（呼吸内科1台未开启气泡报警，心内科2台未设置输液完成报警）；除颤仪维护记录完整，但ICU1台除颤仪电极片过期（距失效期已过7天，因设备管理员未及时查看效期导致，已更换并调整效期提醒机制）。

（四）培训与考核体系运行情况

对2025年1-10月护理培训