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2025年医药领域集中整治督导组工作总结

2025年，医药领域集中整治督导组（以下简称“督导组”）坚持以问题为导向，聚焦群众反映强烈的医药购销、医疗服务、医保基金使用等关键环节，通过“全链条覆盖、多部门联动、科技化赋能”的工作模式，深入开展专项整治。截至12月底，已完成对全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团的现场督导，累计进驻检查医疗机构2.3万家（含三级医院1200家、基层医疗机构1.8万家）、药品生产流通企业5800家，核查医保基金使用数据3.6亿条，推动整改问题1.7万个，立案查处违法违规案件4200余起，追缴医保基金及违规所得128.6亿元，移送司法机关案件112起，相关经验被国家卫生健康委、国家医保局列为典型案例推广。现将主要工作情况总结如下：

一、工作推进情况与主要措施

（一）强化统筹协调，构建“一盘棋”工作格局。督导组由国家卫生健康委、国家医保局、市场监管总局联合组建，下设综合协调、现场督导、数据研判、线索核查4个专项工作组，建立“周调度、月通报、重大问题即时会商”机制。前期通过收集12345热线、医保智能监控平台、行业协会举报等渠道线索，梳理出“虚高药价背后的利益输送”“医保基金欺诈骗保”“过度诊疗诱导消费”等12类突出问题清单，制定《2025年医药领域集中整治督导工作方案》，明确“查机构、查行为、查责任”三查重点。针对跨区域、跨部门案件，推动建立省级督导联动机制，例如在查处某跨国药企向15省医疗机构违规返利案中，协调市场监管、税务、公安部门同步介入，实现证据链闭环。

（二）创新督导方式，提升精准监管效能。一是“四不两直”突击检查。督导组采取“随机抽取检查对象、随机选派检查人员”的“双随机”方式，不发通知、不打招呼直抵医院药房、收费窗口、住院病房，重点核查药品出入库记录与财务凭证是否一致、临床路径与实际诊疗是否匹配。在某市级医院现场，通过比对200份住院病历，发现其将“普通感冒”升级为“肺炎”诊断，多收诊疗费及药品费120余万元。二是大数据比对筛查。依托国家医保信息平台，运用智能监控规则对“同一患者短期内重复开药”“高值药品异常消耗”等23类可疑数据建模分析，锁定可疑机构4600家，其中38%的线索通过现场检查得以查实。例如，通过分析某连锁药店购药数据，发现其存在“空刷医保卡”行为，涉及虚假交易1.2万笔，涉案金额480万元。三是发动社会监督。开通专项举报渠道，对实名举报线索优先核查并落实保密措施，共接收有效举报5800条，其中32%直接转化为案件线索。

（三）聚焦关键环节，深挖行业潜规则。针对“药价虚高”问题，重点检查药品生产企业成本核算、流通环节加价率及医疗机构采购记录，发现某中药注射剂生产成本仅8元/支，流通环节加价至85元/支，其中50%为营销费用，涉及向200余名医生支付“处方回扣”。针对“医保基金跑冒滴漏”，严查“挂床住院”“虚构诊疗项目”等行为，在某基层医院发现其通过伪造1200份“慢性病患者”住院记录，骗取医保基金360万元。针对“医疗服务不规范”，重点核查手术指征、检查必要性及耗材使用合理性，在某骨科医院发现其对40%的腰椎间盘突出患者实施不必要的内固定手术，多收耗材费2000余万元。

二、整治工作取得的阶段性成效

（一）行业乱象得到有效遏制。通过集中整治，医药领域违法违规行为发生率较2024年同期下降41%，其中“药品回扣”“虚开发票”“欺诈骗保”三类问题降幅分别达58%、63%、52%。全国二级以上医院普遍建立“医药代表院内接待备案”“医务人员廉洁从业承诺”等制度，某三甲医院将医药代表接待从科室调整至专用会议室，配备录音录像设备，近半年未发现新的违规接触行为。

（二）医保基金使用更趋规范。通过追缴违规资金、完善智能监控规则，医保基金使用效率显著提升。2025年1-11月，全国医保基金支出增幅较2024年同期下降7.2个百分点，其中“不合理检查、治疗、用药”支出减少约210亿元。部分地区探索“DRG/DIP支付方式改革+临床路径管理”双控模式，某省试点医院平均住院日缩短1.2天，次均费用下降8.5%。

（三）医药价格形成机制逐步优化。结合整治中发现的“流通环节层层加价”问题，推动药品集中带量采购扩围，2025年新增集采药品200种，平均降价58%。某降压药通过集采从原85元/盒降至9元/盒，年可为患者节省费用12亿元。同时，市场监管部门加强对药品生产企业成本监审，对12家虚增成本的企业处以合计2.3亿元罚款，推动药价回归合理区间。

（四）医患信任关系持续改善。通过整治过度诊疗、规范服务行为，患者就医体验明显提升。第三方调查显示，2025年患者对“检查合理性”“费用透明度”的满意度分别较上年提高11个百分点、15个百分点，12345热线中“乱收费”投诉量