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医院医疗服务合同协议2025版本合同

合同编号：[由甲方填写]

甲方（医疗服务提供方）：

名称：[医院全称]

统一社会信用代码：[医院统一社会信用代码]

地址：[医院注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系电话：[医院总机号码]

医疗机构执业许可证号：[许可证号码]

乙方（医疗服务接受方）：

姓名：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为授权代理人，则需增加：与患者关系：[关系]，授权委托书编号：[授权委托书编号]，授权范围：[具体授权范围]）

鉴于甲方依法设立并拥有相应的医疗服务资质，乙方因健康状况需要接受医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意根据乙方需求及病情需要，为其提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于挂号、问诊、体格检查、开具处方等；

（2）住院服务，包括但不限于入院登记、病室安排、住院期间的检查、治疗、护理、手术（若涉及）等；

（3）[根据具体情况列明其他服务项目，如：特定检查检验项目、药品配送与使用、康复治疗项目、互联网诊疗服务等]。

1.2服务方式：甲方将采用门诊、住院[或其他约定方式，如：日间手术、远程会诊等]方式为乙方提供服务。

1.3服务标准：甲方提供的服务应符合国家及行业相关诊疗规范、技术操作规程以及甲方公示的服务标准。

第二条服务期限

甲方为乙方提供本合同第一条约定的医疗服务期限自[起始日期年月日]起至[终止日期年月日]止/或直至乙方完成约定的医疗服务项目并出院（若为住院服务）。

第三条医疗费用与支付

3.1收费标准：甲方的医疗服务收费标准及药品价格遵循[政府指导价/市场调节价]，具体收费标准详见甲方公示的价目表。乙方的费用明细将另行核对。

3.2费用结算：医疗服务费用实行[预付/按日/出院]结算方式。

3.3支付方式：乙方应通过[现金/银行转账/POS机刷卡/医保卡/商业保险卡]等方式支付相关费用。具体支付时间和金额按甲方通知执行。

3.4医保与保险：乙方应主动向甲方提供有效的医保凭证及商业保险信息（若有）。甲方将协助乙方进行医保报销及商业保险理赔申请，相关手续由乙方负责办理或按保险合同约定执行。乙方需承担医保政策规定自付部分及商业保险免赔额等费用。

3.5费用争议：如对费用明细或收费标准有异议，乙方应在收到费用账单后[具体天数，如：三]日内以书面形式提出，双方友好协商解决；协商不成的，可按照本合同第十三条约定处理。

第四条知情同意

4.1甲方在为乙方实施任何可能产生风险或导致身体伤害的医疗行为（包括但不限于特殊检查、有创操作、手术、使用药品、血液制品等）前，必须向乙方或其授权代理人充分告知以下内容：检查或操作的目的、方法、流程、预期效果、可能的风险、并发症、替代方案及其风险和获益等。

4.2乙方或其授权代理人应仔细了解上述告知内容，如有疑问应及时提出。甲方确认乙方理解后，乙方或其授权代理人应以书面形式（签署《知情同意书》）表示同意。对于风险重大的医疗行为或涉及医学伦理、研究的项目，可能需签署单独的知情同意书。

4.3在紧急情况下，为抢救乙方生命，无法及时取得有效知情同意的，甲方医务人员应根据医疗救助原则先行实施必要的紧急处理，事后应尽快通知乙方或其近亲属，并记录在案。

第五条医疗隐私与保密

5.1甲方对乙方的个人健康信息、病历资料等享有合法隐私权，负有严格的保密义务。未经乙方本人书面同意或法律、法规另有规定的，甲方不得向任何第三方泄露乙方的医疗信息。

5.2甲方仅在为乙方提供医疗服务所必需的范围内，或法律法规规定的情况下，或经乙方书面授权，方可向相关医疗机构、保险机构等透露其医疗信息。

5.3乙方有权查阅、复制自己的客观病历资料，具体流程按国家相关规定及甲方制度执行。

第六条医疗风险与责任

6.1甲方确认，医疗服务具有一定的固有风险，甲方已尽到充分的告知说明义务和必要的风险防范措施。在接受医疗服务过程中，乙方自身健康状况的变化或特殊体质等因素也可能引发不良后果。

6.2若因甲方或其医务人员在医疗服务过程中违反法律、法规、规章、诊疗技术规范、操作规程或存在明显过错，导致乙方人身权益受到损害，甲方应依法承担相应的医疗损害赔偿责任。

6.3若因乙方或其家属不配合治疗、违反医嘱、未如实告知重要病情或过敏史、自行离开病区等自身原因导致病情加重或出现不良后果，甲方不承担责任或依法减轻责任。

6.4因不可抗力（如自然灾害、重大疫情等）导致医疗服务无