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2025年中心卫生院关于医疗卫生依法执业工作自查报告

2025年，XX中心卫生院严格贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《执业医师法》等法律法规要求，以“强基础、促规范、防风险”为目标，围绕依法执业核心环节开展全面自查，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查实效，我院成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、护理部、院感科、药械科、质控科等科室负责人为成员的依法执业专项自查领导小组，制定《2025年依法执业自查工作方案》，明确“全员参与、全面覆盖、问题导向、立行立改”的工作原则。自查范围涵盖全院12个临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、中医科、急诊科等）、5个医技科室（检验、影像、超声、心电图、药剂）及公共卫生科，重点聚焦执业资质、人员资格、诊疗行为、药械管理、院感防控、病历质量、患者权益保护等7大类32项具体内容。

自查分为三个阶段：4月为科室自查阶段，各科室对照《依法执业自查清单》开展100%全覆盖自查，形成问题台账；5月为院级抽查阶段，领导小组通过现场核查、病历调阅、系统数据比对、人员访谈等方式，抽取30%门诊病历、50%住院病历、20%药械采购记录进行重点检查；6月为整改巩固阶段，针对问题制定“责任-措施-时限”清单，逐项销号整改。期间共召开专题会议4次，组织培训6场，参与人员280人次，收集自查表45份，发现问题21项，已完成整改19项，2项持续整改中。

二、依法执业基本情况

（一）执业资质与登记事项规范

我院《医疗机构执业许可证》（登记号：XX卫医准字〔2020〕第XX号）有效期至2028年12月31日，登记诊疗科目包括预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科等15个科目，与实际开展诊疗活动一致，无超范围执业行为。2025年新增中医康复治疗室（备案编号：XX卫中医备〔2025〕01号）已完成备案，诊疗场所、设备配置符合《中医诊所基本标准》要求。

（二）人员依法执业管理

全院在岗卫生技术人员126人（其中医师48人、护士52人、医技26人），均持有有效《医师资格证书》《医师执业证书》《护士执业证书》或相应技术职称证书，执业地点均注册在我院，无非卫生技术人员从事诊疗活动。医师多点执业备案2人（均为上级医院支援专家），备案材料齐全；护士延续注册率100%，新入职护士均完成规范化培训并考核合格。2025年组织医师定期考核48人（合格48人），护士继续医学教育学分达标率100%，三基考核合格率98%（2人补考后合格）。

（三）诊疗活动规范开展

严格执行临床诊疗技术规范和操作常规，落实首诊负责制、三级查房、病例讨论、会诊、危急值报告等核心制度。门诊处方合格率98.6%（抽查500张处方，不合格7张均为书写不规范，已整改），住院病历甲级率96.2%（抽查100份病历，4份乙级病历因上级医师查房记录不全，已补录）。抗菌药物使用强度控制在28.5DDDs，门诊抗菌药物使用率18.7%，均低于国家控制指标。落实合理检查要求，门急诊次均检查费用同比下降3.2%，无重复检查、过度检查行为。

（四）药械管理合规有序

药品、医疗器械采购严格执行集中招标采购政策，供货企业均具备合法资质，采购合同、发票、验收记录完整可追溯。药库、药房温湿度监控设备运行正常，冷藏药品储存温度2-8℃达标率100%。特殊管理药品（麻醉药品、第一类精神药品）实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），账物相符率100%。医疗器械均取得《医疗器械注册证》，消毒类器械（如紫外线消毒灯、压力蒸汽灭菌器）定期检测合格，检测报告存档完整。2025年未发生药械质量安全事件。

（五）医院感染防控落实到位

制定《医院感染管理手册（2025版）》，明确院感防控各环节操作标准。手卫生设施配备齐全（门诊、病房、检查室均设置非手触式水龙头、速干手消毒剂），手卫生依从性监测合格率95.3%（抽查1000次操作，47次不规范，已加强培训）。消毒供应中心（CSSD）严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌物品合格率100%，生物监测每周1次、化学监测每包1次，记录完整。医疗废物分类收集率100%（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类标识清晰），与XX环保科技有限公司签订处置协议，转运登记联单保存完整，暂存点每日清洁消毒，无露天存放或混放现象。

（六）病历质量与医疗文书规范

电子病历系统符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，落实“谁录入、谁负责”原则，医师、护士均通过电子签名认证。病历书写遵循《病历书写基本规范》，入院记录、病程记录、手术记录