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病历点评自查报告范文

为进一步强化病历质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，我院于2023年8月1日至8月31日开展了为期1个月的病历质量专项自查工作。本次自查覆盖全院22个临床科室（含门诊、急诊、住院部），抽取2023年5月1日至7月31日期间归档病历420份（每科室20份）、运行病历110份（重点抽查围手术期、急危重症、死亡病例及纠纷高风险病例），结合《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件要求，从书写规范、内涵质量、管理要求三方面进行全方位评估。现将自查结果及整改情况汇报如下：

一、自查组织与实施

本次自查由医务科牵头，联合质控科、信息科及各临床科室主任组成专项工作组。工作组制定《病历质量自查评分表》（总分100分，含基础项60分、内涵项40分），采用科室初查-质控科复查-专家组终评三级质控模式。其中，科室初查要求各临床科室对本科室同期所有病历进行100%自查并形成问题清单；质控科复查随机抽取科室初查病历的30%（共186份）进行交叉检查；专家组终评由5名高年资主任医师、2名资深病案编码员组成，重点评审死亡病例、疑难病例、手术病例（Ⅰ-Ⅳ类）的病历内涵质量。

二、检查内容与标准

1.书写规范（30分）：重点核查病历书写及时性（入院记录≤24小时、首次病程≤8小时、术后记录≤24小时）、完整性（各项记录签名、日期时间标注、页码连续性）、准确性（主诉与现病史逻辑一致性、诊断名称规范性、检查结果引用正确性）。

2.内涵质量（50分）：包括诊断依据充分性（实验室检查、影像学资料与诊断的关联性）、治疗方案合理性（用药指征、手术适应症、抢救措施的循证依据）、知情同意完善性（手术/有创操作同意书的风险告知全面性、替代方案说明、患者/家属签字有效性）、诊疗过程连贯性（上级医师查房对病情变化的分析、多学科会诊记录的时效性及针对性）。

3.管理要求（20分）：涉及电子病历系统使用规范性（避免拷贝粘贴导致的内容重复、关键数据修改留痕）、病历归档及时性（出院病历≤3个工作日归档率）、病案编码准确性（主要诊断选择符合ICD-10编码规则、手术/操作编码与实际操作匹配）。

三、主要问题分析

（一）书写规范问题（占比32%）

1.及时性不足：运行病历中，首次病程记录未在患者入院8小时内完成的有17份（占运行病历15.45%），主要集中在急诊收住的内科患者（如急性胃肠炎、上呼吸道感染），原因为值班医师同时处理多例急诊患者，未及时补记；术后首次病程记录延迟完成的9份（占手术病历12%），主要为夜间急诊手术病例，术者术后未及时书写，由低年资住院医师代记但未及时审核。

2.完整性缺陷：归档病历中，12份缺上级医师修改签名（占归档病历2.86%），以低年资医师书写的入院记录为主；7份手术安全核查表未填写手术物品清点结果（占手术病历9.33%），3份输血记录单未标注输血后评价（占输血病例14.29%）。

3.准确性偏差：5份病历主诉与现病史矛盾（如主诉反复胸痛3天，现病史描述胸痛持续1周），4份诊断名称不规范（如将2型糖尿病简写为糖尿病Ⅱ型），2份检验结果引用错误（如将白细胞计数12×10?/L误写为21×10?/L）。

（二）内涵质量问题（占比45%）

1.诊断依据不充分：11份肺炎病例仅记录咳嗽、咳痰症状，未描述肺部听诊体征（如湿啰音）及血常规、胸部CT结果；8份高血压病病例未记录近期血压监测值（如入院前1周内血压最高160/100mmHg）；3份死亡病例讨论记录中，未分析死亡原因与诊疗措施的关联性（如未提及感染性休克患者血管活性药物使用剂量是否达标）。

2.治疗方案合理性待提升：6份老年患者（≥65岁）使用非甾体抗炎药未评估肾功能（如血肌酐值）及胃肠道风险；4份子宫肌瘤患者行子宫切除术，术前未记录保留子宫的替代治疗方案（如药物治疗、介入治疗）；2份急性阑尾炎手术病例，术后未记录病理检查结果对后续治疗的指导意义。

3.知情同意不完善：9份手术同意书仅笼统标注手术风险，未具体说明本例患者特有的风险（如老年患者心肺功能不全可能导致的术中心律失常）；5份化疗同意书未明确化疗周期、预期有效率及可能出现的严重不良反应（如骨髓抑制Ⅲ级以上的处理方案）；2份输血同意书由实习医师签字，未标注经治医师已告知并补签。

（三）管理要求问题（占比23%）

1.电子病历使用不规范：15份病历存在复制粘贴后未修改问题（如将急性胆囊炎的现病史复制到急性胰腺炎病历中，未调整腹痛部位及性质）；7份病历关键数据修改未留痕（如将手术时间14:00-15:30改为13:30-15:00，未标注修改人及修改时间）。

2.归档延迟：21份病历未在出院后3个工作日内归档（占归档病历