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办特慢病委托书范本

委托人（以下简称甲方）：XXX，性别：X，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室。

受托人（以下简称乙方）：XXX，性别：X，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室，与甲方关系：XXX（如配偶、子女、父母等近亲属关系或其他长期照料关系）。

因甲方患有XXX（具体特慢病名称，如“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”“恶性肿瘤（放化疗）”“糖尿病合并并发症”等），需长期接受治疗并定期申请特慢病医保待遇。近期因病情加重（或“术后恢复期间行动不便”“需住院进行系统性治疗”等具体原因），无法亲自前往XX市XX区医疗保障局（或具体经办机构名称）及相关定点医疗机构办理特慢病认定、医保备案、待遇申请及后续材料补正等手续，现依据《中华人民共和国民法典》第一百六十一条、第一百六十二条之规定，特委托乙方作为合法代理人，全权代表甲方处理与特慢病相关的全部事宜。

一、委托事项

1.代为办理特慢病病种认定申请：包括但不限于填写《基本医疗保险特殊病种认定申请表》，整理并提交甲方身份证、社保卡、近期1年内的住院病历（含出院小结、诊断证明、检查检验报告等）、门诊病历（需体现长期治疗记录）、定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》（需加盖医院公章及医师签字）等全部所需材料；若材料需补充，代为向甲方反馈并协助补充完善。

2.代为跟进认定审核流程：在材料提交后，及时向XX区医疗保障局（或具体经办机构）查询审核进度，接收审核结果通知（含书面通知或电子通知）；若审核未通过，代为了解未通过原因，协助甲方准备补充材料并重新提交。

3.代为办理特慢病医保备案登记：在认定通过后，代为至医保经办机构或通过医保线上服务平台（如“国家医保服务平台”APP、“XX省医保公共服务平台”等）完成特慢病医保待遇备案，确认备案有效期、定点医疗机构选择等信息，领取或打印《特殊病种医疗证》（或电子凭证）。

4.代为处理待遇申请及费用结算相关事宜：包括但不限于代为领取特慢病专用处方本（若有）、协助甲方在定点医疗机构就诊时出示相关凭证、代为查询特慢病医保报销比例及年度限额、协助整理门诊/住院费用票据并提交至医保经办机构申请报销（若需现场办理）、接收报销款项到账通知（款项直接汇入甲方本人银行账户，乙方仅负责协助办理手续，不涉及资金代收）。

5.代为沟通协调与特慢病相关的其他事务：包括但不限于就政策疑问向医保经办机构、定点医疗机构咨询，代为签收与特慢病认定、待遇相关的书面文件（如《特殊病种认定结果通知书》《医保待遇变更告知书》等），代为处理因信息变更（如甲方联系方式、居住地址变动）需向经办机构提交的变更申请。

二、委托权限

乙方在委托事项范围内享有以下权限：

（1）代为签署与委托事项相关的所有文件（包括但不限于申请表、承诺书、确认单等），甲方对乙方签署的文件效力予以完全认可；

（2）代为口头或书面陈述甲方真实意愿，就委托事项与经办机构、医疗机构进行沟通协商；

（3）代为接收、保管与委托事项相关的纸质或电子材料（包括但不限于审核结果、票据、证件等），但需在委托事项完成后或甲方要求时及时移交甲方；

（4）在委托事项办理过程中，若遇需甲方本人确认的关键信息（如医保待遇变更、定点医院调整等），乙方应提前向甲方核实并取得明确同意后再行办理。

三、委托期限

本委托自甲方签署之日起生效，至以下任一情形发生时终止：

（1）委托事项全部办理完成（以特慢病认定通过、医保备案完成且当年度待遇申请无遗留问题为标志）；

（2）甲方书面通知终止委托；

（3）乙方因客观原因无法继续履行委托（如乙方患病、外出等），且甲方未另行委托他人。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利义务：

1.有权要求乙方定期汇报委托事项进展（至少每10个工作日反馈一次，或根据实际办理进度灵活沟通）；

2.有权查阅、核对乙方代为提交的材料及签署的文件；

3.承诺向乙方提供的所有材料（包括身份证、病历、诊断证明等）均真实、合法、有效，若因材料虚假导致的法律责任由甲方自行承担；

4.若因甲方提供信息错误或未及时补充材料导致委托事项延误，责任由甲方承担；

5.按约定向乙方支付因办理委托事项产生的合理费用（如复印费、交通费等），费用需凭有效票据结算，乙方不得额外收取报酬。

（二）乙方权利义务：

1.有权要求甲方及时提供办理委托事项所需的材料及信息；

2.有权在办理过程中就疑难问题向甲方核实确认；

3.须严格按照甲方真实意愿办理委托事项，不得超越委托权限；

4.须妥善保管